靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)快速心房顫動(dòng)46例分析

荊曉晴 李 佳 寧夏第五人民醫(yī)院石嘴山中心醫(yī)院內(nèi)1科 753200

心房纖顫是臨床上常見的有害性心律失常，是心房肌纖維出現(xiàn)的每分鐘達(dá)350～600次的不協(xié)調(diào)、不規(guī)則的顫動(dòng)，隨著年齡增大，發(fā)病率增加?？焖傩姆款潉?dòng)是需要緊急處理的常見病之一，心房顫動(dòng)時(shí)因喪失了房室同步及心房的輔助泵作用，快速不規(guī)則的心室率可引起血流動(dòng)力學(xué)惡化，引起患者明顯的心悸不適，引發(fā)或加重心力衰竭，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)尚可形成左心房附壁血栓，增加腦卒中的發(fā)生率，因此心房顫動(dòng)需要轉(zhuǎn)復(fù)并能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時(shí)一定要盡量給予復(fù)律治療，盡管近年來(lái)房顫的導(dǎo)管消融治療取得了可喜的成果，但由于該項(xiàng)技術(shù)難度較高，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)很難向各層次醫(yī)院普及推廣。在臨床上，特別在基層醫(yī)院，藥物復(fù)律和控制心室率仍作為治療房顫的首選方法，近年來(lái)，胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物在房顫復(fù)律和控制心室率方面?zhèn)涫苤匾?。本文總結(jié)了我院2009年1月－2010年12月靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)快速房顫46例取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇發(fā)生在48h內(nèi)，心室率大于100次／min的快速心房顫動(dòng)患者46例，其中男28例，女18例，年齡40～76歲，平均年齡63歲；排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室及束支傳導(dǎo)阻滯、Q－T間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能不全；其中特發(fā)性房顫6例，冠心病18例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病4例，高血壓心臟病12例，肺源性心臟病6例；心功能Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)6例。

1.2 治療方法 鹽酸胺碘酮注射液150mg加入葡萄糖注射液10ml中靜推，10min內(nèi)推完，繼以1mg／min持續(xù)靜滴6h，后18h以0.5mg／min靜滴。所有患者均由心電監(jiān)護(hù)并記錄心電圖。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）有效：用藥后24h內(nèi)心率降到100次／min以下，并完全轉(zhuǎn)為竇性心律者；（2）無(wú)效：未達(dá)到以上要求視為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 房顫轉(zhuǎn)復(fù)及維持情況 24h內(nèi)有42例轉(zhuǎn)為竇性心律，治療前心率124～178次／min，治療24h后心率78～94次／min，比用藥前明顯下降，治療有效91.3%（42／46），無(wú)效4例（8.7%），P＜0.05。

2.2 不良反應(yīng) 5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，減量或停藥后可恢復(fù)正常，惡心、嘔吐2例，給予對(duì)癥治療后癥狀消失，低血壓1例，給予減慢給藥速度、擴(kuò)容、多巴胺升壓等治療后血壓回升。

3 討論

房顫是以無(wú)序和高頻率（350～600次／min）為特征的心房電活動(dòng)，導(dǎo)致心房肌出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，房顫發(fā)生率較高，人群發(fā)生率為0.15%～1%，＞65歲發(fā)生率達(dá)5.95%；心力衰竭患者房顫發(fā)生率可以從心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）的10%上升至心功能Ⅳ級(jí)的40%，是臨床常見的心律失常。房顫時(shí)因心房?jī)?nèi)血流緩慢，渦流形成，極易形成血栓和發(fā)生栓塞，特別是快速房顫，更易誘發(fā)心衰。由此，對(duì)快速房顫迅速有效恢復(fù)竇性心律、控制心室率，對(duì)改善患者心功能、緩解臨床癥狀，防止栓塞具有重大意義。而復(fù)律治療有藥物治療、射頻消融治療、器械治療和外科手術(shù)治療［1］。其中藥物治療最為常見，房顫初步治療策略為心率和心律的控制。IA（奎尼?。C（普羅帕酮）、Ⅲ（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率60%左右，奎尼丁可誘發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少應(yīng)用。普羅帕酮也可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。近年來(lái)Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮在治療房顫轉(zhuǎn)復(fù)及控制心室率方面療效尤為突出。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低［2］，已愈來(lái)愈受到臨床重視。其既不增加死亡率又不影響心功能，還能提高心衰患者的左室射血分?jǐn)?shù)［3］。胺碘酮是廣譜抗心律失常藥物，其作用機(jī)理是阻斷鉀通道和延長(zhǎng)復(fù)極，從而抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)和心室肌的有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向及逆向有效不應(yīng)期，從而達(dá)到運(yùn)轉(zhuǎn)房顫恢復(fù)為竇性心律及減慢心室率的作用。胺碘酮同時(shí)非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α受體和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，減少心肌氧耗，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，在合并急性冠脈綜合征或心功能不全時(shí)可作為首選藥物［4］。特別是胺碘酮靜脈治療，療效尤為迅速有效，研究表明胺碘酮靜滴比口服發(fā)揮更為迅速。這可能與其轉(zhuǎn)運(yùn)快，血藥濃度高，生物利用度高，從而使心肌細(xì)胞直接暴露于高濃度藥物的結(jié)果有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，胺碘酮靜脈用藥15min后心室率開始減慢，2h較為明顯，持續(xù)靜滴24h后轉(zhuǎn)復(fù)的成功率較高，為了更快達(dá)到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，胺碘酮初始應(yīng)給予負(fù)荷量，負(fù)荷量越大起效越快，可縮短達(dá)效時(shí)間30%，同時(shí)也縮短達(dá)到體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度所需時(shí)間［5］，同時(shí)也應(yīng)注意不良反應(yīng)發(fā)生率也可能增多。胺碘酮的降壓作用與其擴(kuò)血管作用有關(guān)，另一方面與靜脈制劑的助溶賦形劑有關(guān)，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的胺碘酮注射液應(yīng)用聚山梨醇酯80為助溶劑，其本身具有一定的心血管活性作用，主要是降低血壓和負(fù)性肌力作用，靜脈注射胺碘酮產(chǎn)生的低血壓反應(yīng)與其有關(guān)［5］。胺碘酮的降壓作用使其十分適合用于高血壓患者伴發(fā)的心律失常，但在應(yīng)用過(guò)程中需注意密切監(jiān)測(cè)血壓。

本文結(jié)果顯示，靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)快速房顫有效率達(dá)91.3%，但是使用過(guò)程中有一定的不良反應(yīng)，如血壓下降、心率減慢及慢性心律失常等，故在靜脈推注過(guò)程中要全程心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、心電圖變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。綜上所述，胺碘酮可較好地控制心室率和維持竇律，可作為基層醫(yī)院快速房顫復(fù)律的首選藥物，值得推廣應(yīng)用，尤其適用于合并有器質(zhì)性心臟病患者。

［1］ 曹克將，陳明龍.加強(qiáng)心房顫動(dòng)的綜合治療〔J〕.中華心血管病雜志，2006，34（8）：766－768.

［2］ 葉任高.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：192.

［3］ 蔣文平，楊向軍.胺碘酮應(yīng)用指南解讀〔J〕.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2005，19（1）：16－18.

［4］ 陳炅，索冬衛(wèi).胺碘酮治療急性心肌梗死并心房顫動(dòng)的療效〔J〕.臨床心血管病雜志，2008，24（2）：127－128.

［5］ 郭繼鴻.胺碘酮的現(xiàn)代觀點(diǎn)〔J〕.臨床心電學(xué)雜志，2007，16（2）：144－148.