醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變在實踐上滯后的原因分析

鄒 飛 倪再玉

三峽大學(xué)，湖北省宜昌市 443002

醫(yī)學(xué)模式是人類對自身健康和疾病總體特征及其本質(zhì)的高度哲學(xué)概括，是指導(dǎo)人類醫(yī)療衛(wèi)生實踐活動的總綱。不同的醫(yī)學(xué)模式反映出不同歷史時期醫(yī)學(xué)發(fā)展的特征、水平、趨向和目標。傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式對人類的健康做出了不可磨滅的貢獻，但由于它把人僅僅看成是生物人，信息需求只是從生物科學(xué)角度來認識醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)生所要掌握的專業(yè)知識也僅限在狹小的框架內(nèi)，行醫(yī)模式是以疾病為中心的，缺少關(guān)心和照顧病人最大利益要素。但由于人不僅具有生物特性，還有社會性。人類與其生活的社會、人文、環(huán)境是密不可分的，社會、心理和環(huán)境因素對健康的影響永遠超出了純生物因素，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式顯然已經(jīng)落后過時了，新醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)勢在必行。但在現(xiàn)實的醫(yī)療實踐中，只把病人當作生物體，僅從生物角度去認識和治療疾病的現(xiàn)象仍然是當今主要行醫(yī)模式，究其原因主要有以下幾種。

1 生物醫(yī)學(xué)模式思想理論的束縛阻礙醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化

由于生物醫(yī)學(xué)在經(jīng)過解剖學(xué)、細胞學(xué)、分子生物學(xué)直至生物基因工程等階段的發(fā)展過程中，產(chǎn)生了與之相應(yīng)的實驗、醫(yī)療、護理、檢驗等各分支機構(gòu)，形成了強大的實驗數(shù)據(jù)和堅實的理論依據(jù)，它根植于科學(xué)實驗的土壤之中，建立在生物科學(xué)的成就之上，它以其理論上的完備、邏輯上的嚴密和實踐中適用性否定了神學(xué)唯心論、籠統(tǒng)的整體論、機械唯物論對人體健康、疾病現(xiàn)象的解釋，它曾為醫(yī)療實踐提供了明確而具體的指導(dǎo)［1］。而到目前為止，幾乎所有的醫(yī)務(wù)工作者都是在生物醫(yī)學(xué)教育模式下培養(yǎng)出來的，他們精于生物醫(yī)學(xué)知識，而對心理、社會、行為和人文知識了解甚少，面對現(xiàn)代疾病，他們的思維也只能在純生物圈內(nèi)游走，盡管其意識到了不足，但有限的精力和單一局限的知識結(jié)構(gòu)嚴重的束縛著他們的思維模式，從而嚴重阻礙了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化。

2 新醫(yī)學(xué)模式自身理論的缺陷

一種醫(yī)學(xué)模式能否在醫(yī)學(xué)活動中貫徹落實的一個重要條件是它在理論上是否科學(xué)，在邏輯上是否嚴密，在實踐中是否適用，以及是否與醫(yī)學(xué)發(fā)展的整體水平相一致。盡管生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，是一種符合社會發(fā)展的先進醫(yī)學(xué)模式，但它仍是一種極不完美的醫(yī)學(xué)模式，主要表現(xiàn)在其理論的不完善、不全面、不徹底。首先，其涵蓋的影響健康因素的局限。新醫(yī)學(xué)模式明示了生物、心理、社會因素與人類健康的密切關(guān)系，但它忽視了另一個非常重要的因素，那就是自然因素。尤其在自然災(zāi)害越來越頻，強度越來越大，對人類身心影響越來越明顯的今天，醫(yī)務(wù)工作者必須高度重視自然因素對健康的影響，也即是新醫(yī)學(xué)模式必須涵蓋的內(nèi)容。其次，新醫(yī)學(xué)模式的理論準備不足。與科學(xué)、完整而嚴密的生物醫(yī)學(xué)模式理論相比，新醫(yī)學(xué)模式的理論框架、結(jié)構(gòu)內(nèi)容、作用機制等都不甚明了，更沒有具體的生化指標幫來助疾病的診療。因此理論缺陷，面對只崇尚醫(yī)藥和手術(shù)的病人，使說教空泛無力；面對疾病，束手無策；面對自己，底氣不足。這種缺乏明確、具體、嚴謹?shù)睦碚撝笇?dǎo)的醫(yī)學(xué)行為，定是消極、被動的行為。這正是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變在實踐上滯后的深刻理論根源。

3 新醫(yī)學(xué)模式在實踐中的可操作性差

要實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變首先必須實現(xiàn)醫(yī)學(xué)基本概念、基本框架以及醫(yī)學(xué)觀念的改變，然后在新醫(yī)學(xué)模式理論的指導(dǎo)下，建立嶄新的、可供操作的診療、護理、康復(fù)和預(yù)防模式。醫(yī)學(xué)模式在理論觀念上的轉(zhuǎn)變固然不易，但在行為實踐中的貫徹落實更是難上加難。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變要踐行于實踐，除了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部要做重大的變革之外，社會其他許多部門都要做出相應(yīng)的改變。根據(jù)新模式的要求，醫(yī)護人員必須針對病人的生理、心理、社會、家庭及自然環(huán)境等方面的狀況制定綜合的診療和護理方案。醫(yī)護人員不再是坐等病人，而是要深入到病人的生活和工作中去；不再只是了解病人的生理情況，還要更多的了解病人的生活、工作、家庭和自然環(huán)境狀況；不再只是開藥、打針、做手術(shù)，更多的應(yīng)該是“說教”等語言工作；不再是病人找醫(yī)生，應(yīng)該是醫(yī)患互動等等。顯然，這些模式的轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)護人員的工作內(nèi)容顯著增多、工作強度明顯增大，社會對他們各方面的要求也大大提高。但由于所受教育的限制，缺少相應(yīng)的心理科學(xué)、行為科學(xué)、社會科學(xué)和人文學(xué)科等方面的基礎(chǔ)訓(xùn)練，面對新模式的要求，他們心有余而力不足；由于人手緊張，收入又不能同步增長，使其沒有足夠的積極性去踐行新模式；由于權(quán)限的制約，除了能夠改變疾病的臨床癥狀、減輕病人的病痛之外，他們不能改變病人賴以活動的社會條件和生存環(huán)境，也無法消除競爭的壓力，更無法消滅戰(zhàn)爭。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵是醫(yī)學(xué)實踐對新模式的認同和踐行，是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，絕不是單靠醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)學(xué)理論研究人員所能完成的。要完成這項工程就必須變革衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的思想觀點和工作方法，變革相應(yīng)的衛(wèi)生組織和衛(wèi)生制度，只有這樣才能為新醫(yī)學(xué)模式提供相應(yīng)的組織保證、經(jīng)費保證以及社會職業(yè)機會的保證。同時也需要政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生主管部門、醫(yī)學(xué)教育部門以及臨床醫(yī)學(xué)工作者的全力合作，建立疾病的社會防治體系，消除疾病產(chǎn)生的社會根源，方能實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

4 功利的驅(qū)使嚴重影響醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化

長期以來，醫(yī)學(xué)界一直以人道主義作為自己的道德戒規(guī)和活動宗旨，這種醫(yī)學(xué)人道主義排斥一切功利主義的倫理觀念，反對任何不把病人權(quán)益作為第一需要的道德選擇。這對于保證和推動醫(yī)學(xué)為人類健康服務(wù)是起了重大作用的。但隨著科學(xué)技術(shù)融入商品經(jīng)濟領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)人道主義遇到了嚴重的挑戰(zhàn)，功利主義成了科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)行為的主要動機。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，幾乎所有的生命科學(xué)研究單位所積累的技術(shù)、設(shè)備、信息和專業(yè)知識都是針對生物醫(yī)學(xué)研究的，所以純生物醫(yī)學(xué)研究在獲得這些研究條件時相對容易，取得成功的幾率相對較大，更容易給研究者帶來名譽和物質(zhì)的利益。此外，現(xiàn)今主流醫(yī)學(xué)界的資源分配、人才選拔的唯一標準仍然是生物學(xué)指標，所以就使得醫(yī)學(xué)界不愿放棄唯科學(xué)主義。與單純的生物醫(yī)學(xué)研究比較，生物－心理－社會醫(yī)學(xué)的研究要復(fù)雜得多、困難得多。后者的研究需要包括生物、社會、自然、人文科學(xué)等多學(xué)科人員參與。涉及范圍大，時間長，組織困難，取得成果的周期長，名利泛化，且由于研究的方法與成果的表達形式都與生物醫(yī)學(xué)模式的要求不同，因此其成果也很難為生物醫(yī)學(xué)模式下的大多數(shù)專家所接受［2］。另外，在生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，國家健康資源的絕大部分仍配置于生物醫(yī)學(xué)研究，而不是生物－心理－社會醫(yī)學(xué)的研究上，這嚴重阻礙了研究者功利目的的實現(xiàn)。對于臨床醫(yī)生，由于利益的驅(qū)使，他們樂于從大處方中獲得可觀的經(jīng)濟回報，有意無意的忽視身體和心理的自愈能力?，F(xiàn)在醫(yī)生和病人之間的診療對話是越來越少，而化驗單、處方越來越多。盡管大多數(shù)醫(yī)生也清楚地知道“心病需要心藥醫(yī)”，但現(xiàn)在很少有執(zhí)業(yè)醫(yī)師知道如何處理與壓力有關(guān)的癥狀。在過時落后的生物醫(yī)學(xué)模式影響下，藥物和醫(yī)療設(shè)備成了最寶貴的醫(yī)療資源。昂貴的醫(yī)療器械和高科技產(chǎn)品，就技術(shù)而言，可能是成功的，它們能給制造公司帶來豐厚利潤，也給醫(yī)護人員帶來更多的利益。但就人體而言，它們并不能拯救多少生命，也不能改善病人的生存質(zhì)量，相反其可能給病人身心帶來更多的危害。正是由于這種功利的巨大誘惑，使得新的醫(yī)學(xué)模式在實踐中的執(zhí)行更加困難重重。

5 現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式不適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的主要踐行者，而醫(yī)學(xué)人才的基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)素質(zhì)、基本觀念、基本技能又是在接受醫(yī)學(xué)教育的過程中形成的。醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)學(xué)教育模式密切相關(guān)。一方面，醫(yī)學(xué)模式的思想觀點、理論框架和實施方案等必須由醫(yī)學(xué)教育來貫徹；另一方面，新的醫(yī)學(xué)模式又對新的醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的要求、新的條件和新的標準。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生相應(yīng)的改變。但目前的醫(yī)學(xué)教育模式，無論在教學(xué)大綱、教學(xué)計劃、教科書和教學(xué)組織安排上，還是在對醫(yī)學(xué)生的考核標準、醫(yī)學(xué)人才的選拔機制以及醫(yī)療衛(wèi)生評價體系上仍沿襲著生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。醫(yī)學(xué)生有限的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)時間、過重的學(xué)業(yè)負擔，使得與心理、社會、人文及環(huán)境相關(guān)的課程很難擠進醫(yī)學(xué)院校的必修課行列。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)模式教育在學(xué)生腦海里只是一個抽象的概念，而非生動具體的知識、方法和技能。在這種醫(yī)學(xué)教育模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生在踐行醫(yī)學(xué)實踐中，他們的思維必將被禁錮在生物醫(yī)學(xué)模式的框架內(nèi)。此外，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式因其相對的實用性、有效性及功利的可獲得性，長期以來已為臨床醫(yī)學(xué)工作者所青睞。他們應(yīng)用起來也相對得心應(yīng)手，并且也符合他們的慣性思維，使他們有意無意的排斥新的醫(yī)學(xué)模式，這樣這些醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的主要踐行者卻成為了阻礙醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的主要推手。

醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變在實踐上滯后的原因非常復(fù)雜，現(xiàn)在要做的就是必須清醒地認識到生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)過時，新模式取代舊模式是社會發(fā)展的必然。中國要成為一個經(jīng)濟強國，首先必須成為一個健康的大國。為此必須與時俱進，不但要從觀念上真正接受生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式，在行動上也要大膽地解放思想，勇于創(chuàng)新。當然，由于歷史的原因、慣性的思維、既得利益者的排斥、急功近利的反對、誠信資源的缺乏以及落后體制的約束等原因，要實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變必將是一項長期而又艱巨的任務(wù)，因此必須要有打持久戰(zhàn)的充分思想準備。

［1］ 馬先松，劉建凡.臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變遲緩的原因及對策研究〔J〕.醫(yī)學(xué)與社會，2000，13（6）：3－5.

［2］ 杜治政.實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變專家筆談〔J〕.醫(yī)學(xué)與社會，1999，12（3）：4.