146例粘連性腸梗阻的治療體會(huì)

夏春曉 趙志峰 馮 輝 張新征 晁 威

1 江蘇省邳州市八路鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科 221300； 2 江蘇省邳州市陳樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院； 3 江蘇省邳州市人民醫(yī)院外科

在外科急腹癥中，腸梗阻是一種最常見的疾病，它不僅可引起腸管本身解剖與功能的改變，還可以導(dǎo)致全身性生理的紊亂，其診斷仍然是臨床最棘手的難題之一，如果不能正確處理，其死亡率很高［1］。粘連性腸梗阻是腸梗阻中最常見的一種，約占腸梗阻的40%～60%，是腹部手術(shù)最常見的并發(fā)癥，因此粘連性腸梗阻的治療及預(yù)防是非常重要的。我院2005年1月－2010年12月共收治146例腸梗阻患者?，F(xiàn)對(duì)其治療及愈后情況進(jìn)行回顧性分析，尋找治療粘連性腸梗阻的有效方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者146例，男88例，女58例，年齡12～78歲，平均年齡49.2歲，既往有腹部手術(shù)史140例，無腹部手術(shù)史6例。發(fā)生于術(shù)后5d～4周的16例，發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月以上的130例；首次發(fā)病的102例，既往有反復(fù)發(fā)作史44例；不完全性腸梗阻104例；完全性腸梗阻42例。全部病例符合粘連性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)均有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便，聽診有氣過水聲，部分患者有腸型及蠕動(dòng)波。腹部X線片均有明顯腸脹氣及液平面。

1.2 治療方法 均先予保守治療，包括禁食、胃腸減壓、灌腸、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、腸外營(yíng)養(yǎng)支持和生長(zhǎng)抑素應(yīng)用、抗感染及中醫(yī)治療等非手術(shù)治療。同時(shí)密切觀察病情及腹部體征的變化，治療觀察期間患者癥狀及體征不減輕或反而加重的，懷疑有較窄性腸梗阻的給予手術(shù)治療。手術(shù)包括單純粘連松解術(shù)、粘連松解＋腸切除腸吻合術(shù)、捷徑術(shù)、腸內(nèi)排列術(shù)，近2年我院又開展了腹腔鏡腸粘連松解術(shù)。

2 結(jié)果

本組146例患者經(jīng)保守治療，最終非手術(shù)治療有效的101例，需手術(shù)治療的45例。手術(shù)患者中予單純粘連松解術(shù)35例，發(fā)生絞窄性的腸梗阻的予粘連松解＋腸切除腸吻合術(shù)5例，捷徑術(shù)1例，近2年我院又開展了腹腔鏡腸粘連松解術(shù)4例。經(jīng)非手術(shù)治療有效的101例，高達(dá)69.2%。

3 討論

粘連性腸梗阻是開腹手術(shù)后最常見且較為棘手的并發(fā)癥之一，腹膜粘連被認(rèn)為是機(jī)體自我修復(fù)行為，是愈合的基礎(chǔ)［2］，其形成是由于成纖維細(xì)胞增殖，分泌膠原纖維，成纖維細(xì)胞和新生的毛細(xì)血管長(zhǎng)入、機(jī)化后就形成纖維性粘連，這種粘連一旦形成，就難以吸收，成為術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)病最直接原因［3］。

粘連性腸梗阻首先采取保守治療，如胃腸減壓、抗菌消炎、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)抑素應(yīng)用，如體質(zhì)很差，可以輸血、血漿等。目前，保守治療中有關(guān)生長(zhǎng)抑素對(duì)治療腸梗阻的報(bào)道逐漸增多，其作用及療效也被許多學(xué)者認(rèn)同。已有研究［4］表明：生長(zhǎng)抑素類似于激素、旁分泌物質(zhì)或神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮生物效應(yīng)，在胃腸道、胰腺等臟器中有生長(zhǎng)抑素受體廣泛存在，具有抑制消化液的分泌、減輕腸黏膜損傷的功能，并能緩解腸梗阻時(shí)腸管擴(kuò)張，減少液體喪失，減輕內(nèi)毒素血癥。Cong等［5］在狗急性術(shù)后腸梗阻實(shí)驗(yàn)中得出生長(zhǎng)抑素能激發(fā)腸道肌電活動(dòng)、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，大劑量卻可使胃排空延緩，并認(rèn)為其與某些抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放有關(guān)。Ellis［6］研究發(fā)現(xiàn)：生長(zhǎng)抑素能促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)，能有效地緩解假性腸梗阻引起的惡心、嘔吐、腹脹及便秘癥狀。隨著保守治療手段的增多，保守治療也取得更好的效果，本組保守治療有效101例，占69.2%，說明保守治療是治療粘連性腸梗阻的首選方法。

保守治療過程中同時(shí)密切觀察病情及腹部體征的變化，出現(xiàn)腹痛加劇或腹膜炎癥狀，應(yīng)立即手術(shù)治，手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，延誤很可能導(dǎo)致腸壞死，甚至危及生命，根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)證為如下三種情況：（1）腸梗阻的癥狀明顯，經(jīng)保守治療無效；（2）有反復(fù)發(fā)作病史，病情不斷加重或曾一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)發(fā)加重；（3）有明顯絞窄傾向或已絞窄者。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)治療效果影響很大，故應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷。手術(shù)方法應(yīng)板據(jù)情況而定，包括單純粘連松解術(shù)、粘連松解＋腸切除腸吻合術(shù)、捷徑術(shù)、腸內(nèi)排列術(shù)及腹腔鏡腸粘連松解術(shù)。腹部手術(shù)后的粘連已成為腸梗阻的首位病因，一些研究發(fā)現(xiàn)，和開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)后粘連的形成有所減輕，應(yīng)用于粘連性腸梗阻可能有助于減少梗阻的復(fù)發(fā)［7］。腹腔鏡手術(shù)松解腸粘連可以減少再發(fā)粘連，降低粘連性腸梗阻的發(fā)生。因此，腹腔鏡下粘連性腸梗阻手術(shù)的遠(yuǎn)期效果是令人滿意的。腹腔鏡治療粘連性腸梗阻越來越受到重視，筆者近年來開展腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)取得了滿意的效果。

如何減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生一直是外科醫(yī)生較頭痛的事，筆者在醫(yī)療實(shí)踐中不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，防止異物及感染的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后早活動(dòng)使腸管盡快恢復(fù)蠕動(dòng)。要預(yù)防粘連，外科醫(yī)生首先要從思想上高度重視腸粘連的發(fā)生及其嚴(yán)重性，術(shù)中預(yù)防術(shù)后腸粘連的措施：（1）術(shù)中分離時(shí)操作輕柔，減少不必要的損傷，盡量勿傷腸管，避免長(zhǎng)時(shí)間使腸管暴露在體外，要減少異物進(jìn)入腹腔，特別提到手套上的滑石粉要洗凈，以免引起腹腔粘連。（2）術(shù)中徹底止血，取盡血凝塊或異物。（3）徹底沖洗腹腔，吸盡沖洗液。（4）術(shù)中留置防粘連藥物于創(chuàng)面上，文獻(xiàn)報(bào)道舒爾泰噴灑腹腔預(yù)防粘連，中分子右旋糖酐、糜蛋白酶聯(lián)合灌注、透明質(zhì)酸鈉凝膠以注射器均勻涂于手術(shù)創(chuàng)面及周圍腹腔內(nèi)、川芎嗪術(shù)中腹腔灌注藥物均有一定的效果。國(guó)際上采用較多的是短期屏障法，即手術(shù)后在容易發(fā)生創(chuàng)面粘連的部位植入隔離材料，以防止組織或器官的粘連，應(yīng)用在臨床上的有殼聚糖／明膠防術(shù)后粘連膜［8］。

筆者認(rèn)為粘連性腸梗阻首選保守治療。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，從細(xì)胞和分子水平上不斷探索粘連的形成機(jī)制及有效預(yù)防有很大突破，將有更多的保守治療方法用于臨床。

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