肝細(xì)胞癌與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生螺旋CT多期動態(tài)增強掃描表現(xiàn)對比分析

邱夢華 福建省汀州醫(yī)院CT室,福建省長汀縣 366300

肝細(xì)胞癌好發(fā)于30～60歲,男性多見。發(fā)病與乙型和丙型肝炎及肝硬化密切相關(guān)。50%～90%的肝細(xì)胞癌合并肝硬化,30%～50%肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌[1]。FNH是一種肝臟局灶性良性腫瘤樣病變,發(fā)病率僅次于肝血管瘤,好發(fā)于20～50歲女性[2],常因B超體檢或其他原因做腹部CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。本文收集經(jīng)病理組織學(xué)診斷證實的肝細(xì)胞癌20例,FNH 10例,對比其CT表現(xiàn)進行分析,以期能夠總結(jié)經(jīng)驗,提高認(rèn)識,掌握其影像學(xué)表現(xiàn),提高影像診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自1996年-2010年間經(jīng)病理證實的肝細(xì)胞癌20例,其中男12例,女8例,年齡 28～65歲;臨床及實驗室檢查：上腹痛 10例,發(fā)熱3例,黃疸1例,可捫及上腹包塊6例,B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變18例,14例甲胎蛋白(AFP)陽性。經(jīng)病理證實的FNH 10例,其中男4例,女6例,年齡19～49歲,平均年齡33歲;大多數(shù)無癥狀,由B超體檢偶然發(fā)現(xiàn),所有病例無肝炎病史,AFP陰性,其他各種腫瘤標(biāo)志物檢查均為陰性。

1.2 方法 掃描技術(shù)采用東軟單排螺旋CT,先行全肝CT平掃,掃描范圍自膈頂至肝下緣。增強用高壓注射器于肘正中靜脈注入對比劑碘海醇100m l,速率為3m l/s,開始注入對比劑后分別于25s、55s、180s行全肝螺旋CT動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。平掃及增強層厚均為10mm。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 肝細(xì)胞癌組右葉16例,左葉4例,病灶最大徑4～14cm不等,平均7.1cm;合并肝硬化 12例(60%)。FNH組10例均為單發(fā),其中病灶位于肝右葉者7例,肝左葉者3例,病灶最大徑2.4～8.6cm不等,平均4.3cm,其中有6例位于肝包膜下。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 平掃肝細(xì)胞癌組病灶為圓形、類圓形或不規(guī)則形稍低或低密度影,密度均勻或不均勻,有占位效應(yīng),邊緣不清或清楚,呈膨脹性生長,邊緣有典型假包膜者15例,相鄰部位肝邊緣不同程度膨隆6例。FNH組病灶為稍低或等密度影,除中心瘢痕外,密度較均勻,共有 7例可見中央更低密度瘢痕,瘢痕呈典型星狀者4例,不規(guī)則形者3例。

2.2.2 增強掃描肝細(xì)胞癌組動脈期病變明顯不均勻強化,高于同層面正常肝組織12例,低于同層面正常肝組織2例,部分病灶內(nèi)見纖細(xì)且走行異常的腫瘤血管影,6例伴門脈分支或下腔靜脈內(nèi)癌栓;門靜脈期病灶強化程度迅速下降。FNH組動脈期病灶除瘢痕外呈明顯均一強化,無中央瘢痕者呈明顯均一強化;門脈期病灶非瘢痕區(qū)強化程度逐漸下降,瘢痕區(qū)開始逐漸強化。

2.2.3 延遲掃描肝細(xì)胞癌組病灶強化漸進減弱,低于同層面正常肝組織,呈相對低密度,有假包膜者呈強化表現(xiàn);病變內(nèi)不規(guī)則片狀、裂隙狀更低密度壞死區(qū)一直無強化。FNH組病灶非瘢痕區(qū)呈低密度,瘢痕區(qū)呈等或高密度6例,病灶周圍見線樣血管強化影、似不完全包膜強化3例。

2.2.4 淋巴結(jié)腫大肝細(xì)胞癌組僅1例胰頭區(qū)淋巴結(jié)腫大。FNH組無腹膜后淋巴結(jié)腫大。

3 討論

3.1 流行病學(xué)及臨床特點 我國肝細(xì)胞型肝癌主要與乙、丙型肝炎病毒感染、黃曲霉素、飲水污染關(guān)系密切,其他如一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等在肝細(xì)胞癌的發(fā)病中起一定作用[3]。故肝細(xì)胞癌患者往往有肝硬化的基礎(chǔ),且發(fā)病年齡相對年輕,約70%AFP水平升高。FNH是一種肝臟良性腫瘤樣病變,其病因目前尚未了解清楚,先天性血管畸形或血管損傷可能是肝細(xì)胞增生的潛在機制。體內(nèi)或體外的雌激素對病灶生長有一定作用[4]。FNH是繼肝血管瘤后最常見的良性局灶性肝實質(zhì)病變,主要見于中青年婦女。約80%的FNH是孤立性病變,多發(fā)性FNH常合并肝血管瘤、腦膜瘤、星形細(xì)胞瘤和其他器官的動脈發(fā)育異常。FNH患者一般無臨床癥狀,肝功能一般正常,AFP無增高。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)

3.2.1 肝細(xì)胞癌為富血供腫瘤,病灶90%由肝動脈供血,僅10%為門靜脈供血,增強動脈期表現(xiàn)為早期明顯不均勻強化,內(nèi)見點、線狀腫瘤血管,腫瘤的供血動脈(肝動脈分支)增粗。門脈期病變強化漸進減弱,直徑5cm以上的大多數(shù)病變內(nèi)見裂隙狀或不規(guī)則形壞死區(qū)。延遲掃描無延遲強化。由此可見肝細(xì)胞肝癌在動態(tài)增強掃描過程中相對于正常肝臟組織密度的變化趨勢典型的“快顯快出”的特點[1]。肝細(xì)胞癌病灶常呈球形,有明顯的占位效應(yīng)。除位于肝門區(qū)病變因壓迫肝總管及分支引起肝內(nèi)膽管擴張外,很少伴有肝內(nèi)膽管擴張征象和鈣化及結(jié)石,病變內(nèi)無強化壞死區(qū)為片狀或裂隙狀影。其次,肝癌大多伴有肝硬化為背景(本組12例肝細(xì)胞癌伴肝硬化,FNH無1例伴有肝硬化),此外,肝細(xì)胞癌易發(fā)生靜脈癌栓(6例),14例AFP升高,較少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移(僅1例)。

3.2.2 FNH分為典型性和不典型性FNH,典型性FNH以肝細(xì)胞增生結(jié)節(jié),畸形血管和膽管系統(tǒng)增生及含有正常的枯否細(xì)胞為組織學(xué)特征[5];不典型性者以膽管增生為特征,同時缺乏異常結(jié)節(jié)和畸形血管或二者之一[2]。FNH無惡變傾向,長期隨訪觀察,病灶可以縮小,甚至自發(fā)性消退[5]?，F(xiàn)認(rèn)為肝FNH是正常的肝細(xì)胞對先天性或獲得性異常血管的反應(yīng)性增生,引起肝動靜脈血管畸形,肝血流量持續(xù)增加導(dǎo)致周圍肝組織假瘤樣增生,故病變中除有異常血管,還主要有正常的肝細(xì)胞、Kuffer氏細(xì)胞、膠原基質(zhì)、膽管及增生的纖維結(jié)締組織。FNH的血流動力學(xué)特征：(1)離心性血液供應(yīng)：供血動脈由病灶中心向周圍呈輻射狀分布;(2)血液引流途徑：有兩條,一為直接引流到病灶周圍肝組織的中心靜脈,或由腫瘤內(nèi)血竇直接引流到周圍正常肝組織擴張的肝竇內(nèi)。FNH直徑多＜5cm,邊界清,通常無包膜,病灶中央有星狀瘢痕并見輻射狀纖維分隔,瘢痕內(nèi)有厚壁的供血動脈。反應(yīng)性增生的膠原基質(zhì)和纖維組織分隔呈離心性輻射狀在畸形血管周圍包繞,稱為中心星狀瘢痕。中心星狀瘢痕和輻射狀纖維分隔內(nèi)存在增粗的畸形血管及增生的膽管。故FNH在動態(tài)增強掃描過程中非瘢痕區(qū)一般表現(xiàn)為“快顯逐漸出”的情況;瘢痕區(qū)動脈期、門靜脈期無強化,延遲期強化的特點。

中心星狀瘢痕是典型FNH的CT特征,其動態(tài)增強掃描表現(xiàn)有利于與肝細(xì)胞癌鑒別。對于非典型FNH(無中心星狀或不規(guī)則瘢痕)與肝細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)鑒別有一定困難,需結(jié)合臨床及其他檢查綜合診斷。

[1] 白人駒,張雪林,主編.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：389-394.

[2] 許乙凱,全顯躍,主編.肝膽胰脾影像診斷學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：339-344.

[3] 葉任高,陸再英,主編.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：450-457.

[4] M ortele KJ,P raet M,Van vlierberghe H,et al.CT and M R imaging findings in focalnodu lar hyperplasia of the liver：radiologic-pathologic co rrelation〔J〕.AJR Am J Roentqcnol,2000,179(3)：687-692.

[5] 李松年,唐光健,主編.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：903-904.