后外或后內(nèi)入路手術治療脛骨平臺后柱骨折圍手術期護理

肖順霞 崔菊香 王清鳳 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關節(jié)內(nèi)骨折,目前,國內(nèi)外治療上多采用傳統(tǒng)的前外或前內(nèi)手術入路;因骨折部位難以暴露固定,導致臨床并發(fā)癥增加而影響療效,2006-2008年,我院共收治累計脛骨后側(cè)平臺后柱骨折患者10例,采用膝關節(jié)后外或后內(nèi)入路手術入路支撐鋼板內(nèi)固定治療,配合對10例患者進行系統(tǒng)規(guī)范的圍手術期護理,并進行了隨訪24～40周,效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者10例,男8例,女 2例,年齡18～65歲,平均年齡44.5歲。致傷原因：交通傷9例,高處墜傷1例。所有患者術前均攝膝關節(jié)正側(cè)位X線片、CT冠狀面、矢狀面、水平面掃描及三維重建。涉及后外6例,后內(nèi)4例,2例合并腓骨小頭骨折,無血管、神經(jīng)合并傷,所有病例均采用同種異體骨治療植骨。5例患者術前行跟骨骨牽引。

1.2 手術方法 在硬膜外麻醉下患者取俯臥位,保持膝關節(jié)屈曲45°,采用膝關節(jié)后內(nèi)或后外側(cè)“S”型入路,于膝關節(jié)平面上6cm處股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)向下至膝后皮膚皺褶“S”型彎向腓骨小頭,向下延伸10cm,切除部分腓骨小頭,后內(nèi)側(cè)切口在關節(jié)線上10cm沿半腱肌向下做切口,至膝后皮膚皺褶“S”型向外側(cè)走行呈關節(jié)線下10cm,骨折部位暴露后行骨塊復位,如有缺損可取腓骨小頭或同種異體骨填充,放置橈骨遠端“T”型或“L”型支撐鋼板,克氏針臨時固定后,C臂機透視骨折復位好,螺釘固定,術野止血,術口留置負壓引流,關閉術口。

2 結(jié)果

10例患者均獲隨訪,時間24～40周,平均33.5周。隨訪16周時X線顯示所有骨折均愈合,下地完全負重,術后1例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,足趾背伸力量減弱,足背感覺正常,經(jīng)甲鈷胺治療,3周后功能恢復,無切口感染及皮緣壞死,無螺釘松動、斷裂及內(nèi)固定失效,3個月患者均無膝關節(jié)休息時疼痛,術后3個月膝關節(jié)平均屈曲為109.5°,伸膝平均1.5°,術后 6個月膝關節(jié)平均屈曲 118.5°,伸膝平均 0°,術后24周采用美國特種外科醫(yī)院(HSS),評分80～93分,平均84.5分。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：患者因受傷突然,疾病造成疼痛、活動受限,加上對治療預后缺乏信心,往往情緒波動大,常產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼等不良心理,因此應做細致耐心的解釋,詳細告知治療方案,尤其是手術麻醉的目的、方法,患者需配合的事項等,消除顧慮,同時對其情況感同身受,在生活上給予關心、理解、幫助,與家屬一起,為患者創(chuàng)造良好的康復環(huán)境。

3.1.2 術前準備：(1)患肢準備?；贾Ц摺⒅苿?5例患者行跟骨牽引5～7d,行骨牽引者保持牽引的效能,每天酒精滴針眼2次,指導患者做患肢股四頭肌、小腿三頭肌的靜力收縮活動,觀察患肢末梢血運,傷后3d內(nèi)對肢體腫脹明顯者行局部冷敷,如有水皰,直徑＞5cm,在無菌操作下抽取皰內(nèi)液體并用無菌敷料包扎,術前常規(guī)備皮,對需自體植骨患者應包括髖部皮膚以及會陰部。(2)一般準備。上氣墊床,條件許可安置多功能牽引床,予飲食指導,囑多飲水,每天1 500 m l以上,進富含維生素、纖維素、蛋白質(zhì)的食物,術前 12h禁食、水,教會患者床上活動、翻身的方法,防止壓瘡形成,定時給予便盆,教會提肛、收腹運動,行腹部環(huán)行按摩,防便秘的發(fā)生。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察：去枕平臥6h,常規(guī)使用多功能監(jiān)護儀、監(jiān)測BP、P、R、血氧飽和度至平穩(wěn),給予氧氣2～3L/m in吸入,保持呼吸道通暢。

3.2.2 預防并發(fā)癥：(1)做好一般生活護理,預防壓瘡、便秘外,妥善固定并保持負壓引流的效能,觀察、記錄引流液的色、質(zhì)、量,保持切口敷料清潔干燥,抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用,防切口感染。(2)妥善放置患肢體位在130°位,觀察患肢血運、感知覺,注意有無神經(jīng)損傷,定期檢查傷肢足趾和足背伸肌力,避免腓骨小頭外側(cè)處受壓,術后1例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)為足趾背伸力減弱,足背感覺正常,經(jīng)甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療,3周后功能恢復。(3)觀察患肢有無腫脹,指導患者術后做足背伸、趾屈活動,指導家屬從踝關節(jié)向膝關節(jié)擠壓腓腸肌,多飲水以稀釋血液,降低血液黏滯度,術后常規(guī)使用低分子肝素4 000萬U H qd,注意此藥物禁止肌肉注射,部位宜選擇臍周,健側(cè)大腿外側(cè),防止深靜脈血栓的形成。

3.3 功能鍛煉 術后麻醉未消退即使用CPM行膝關節(jié)被動活動,早期使用可改善關節(jié)功能,防止粘連和僵硬,但應從小角度開始逐漸擴大,循序漸進,一般第1～3天 0°～30°,第4～ 8 天 0°～ 50°,第 9～ 13 天 0°～ 80°,2 周后屈膝達 90°,術后麻醉消退后即指導患者行股四頭肌等長收縮和踝關節(jié)及足趾的主動被動鍛煉,每次鍛煉時間為10～20m in,1次/2h。早期患肢不負重活動,定期攝X線片,確定骨折愈合后,進行下肢負重行走。

4 出院指導

根據(jù)具體情況,指導患者進行適宜的關節(jié)運動及康復鍛煉,定期復查,未經(jīng)拍片證實骨折臨床愈合時禁止患肢下地負重,出現(xiàn)異常情況,及時來院復診。

[1] 李成,周其佳,王友華,等.后外或后內(nèi)入路手術治療脛骨平臺后柱骨折〔J〕.實用骨科雜志,2010,16(3)：224-225.

[2] 王世強 白云深.脛骨平臺骨折術后患者的早期康復治療〔J〕.吉林醫(yī)學,2008,29(23)：2199-2200.