腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治

于 兵 江蘇省揚(yáng)中市中醫(yī)院普外科 212200

近年來LC已成為治療膽囊良性疾患的有效方法，自應(yīng)用以來，也有一些并發(fā)癥的發(fā)生。就本組病例，結(jié)合筆者體會，探討LC并發(fā)癥常見的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2007年9月－2011年6月間共施行LC術(shù)780例，其中男241例，女539例；年齡24～83歲。術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎158例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎576例，膽囊息肉樣病變46例。既往有腹部手術(shù)史73例，其中有上腹部手術(shù)史21例。

1.2 并發(fā)癥的類型 26例并發(fā)癥中，術(shù)中及術(shù)后出血18例，膽道損傷4例（2例膽總管側(cè)壁撕裂，1例膽總管橫斷和1例右肝管撕裂），膽漏4例。

1.3 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉加靜脈復(fù)合麻醉，于臍下做長1cm左右切口，建立CO2人工氣腹。采用常規(guī)四孔法技術(shù)操作，CO2氣腹壓力控制在10～15mmHg?；颊哳^高腳低斜位，鏡下先剝離膽囊管前壁脂肪結(jié)締組織，探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，避免膽道損傷的發(fā)生。根據(jù)術(shù)野情況進(jìn)行沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多的放腹腔引流管。

2 結(jié)果

術(shù)中出血14例，未中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后膽囊床動脈穿支出血1例、膽囊動脈鈦夾滑脫出血1例，Trocar孔腹壁出血2例，均在術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)開腹手術(shù)止血。膽總管橫斷1例、2例膽總管側(cè)壁撕裂，右肝管損傷1例，均在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)有效引流處理，無明顯后遺癥。膽漏4例是術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝管損傷經(jīng)修補(bǔ)并引流后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)充分引流后痊愈?；颊呷恐斡?，無不良后果，無死亡病例。

3 討論

3.1 出血原因分析

3.1.1 （1）穿刺造成的出血：制造氣腹時(shí)，套管針穿刺過深傷及腹主動脈、髂動脈、腸系膜血管引起大出血。取標(biāo)本時(shí)，強(qiáng)行擴(kuò)張戳孔，撕裂肌肉或傷及腹壁血管致出血。（2）膽囊動脈損傷：較多見，膽囊動脈管徑纖細(xì)，損傷后出血量并不大，術(shù)者在視野不清的情況下盲目操作造成進(jìn)一步損害是危險(xiǎn)所在。膽囊動脈解剖學(xué)上變異很多，后支動脈漏夾，鈦夾鉗夾不牢松動、脫落以及急性炎癥期術(shù)區(qū)水腫粘連解剖層次不清均是膽囊動脈易損傷的因素。（3）膽囊床出血：凝血功能障礙容易引起膽囊床彌散性滲血，剝離膽囊時(shí)過度牽拉膽囊撕裂膽囊床；膽囊與肝臟致密粘連，電切時(shí)層面過深傷及肝實(shí)質(zhì)致出血。

3.1.2 術(shù)中出血的預(yù)防和處理：處理膽囊動脈一定要熟悉Calot三角的解剖層次，當(dāng)膽囊管被夾閉切斷后，避免用力牽拉致膽囊動脈撕斷，一些膽囊動脈在伸向膽囊時(shí)會分成前、后二支，因此在處理完前支，一定要小心尋找并處理后支膽囊動脈。在切除膽囊時(shí)，筆者主張以“電凝”為主，并盡可能靠近膽囊一側(cè)，對膽囊的牽拉既要有一定張力但又避免過度牽拉撕裂肝床。一些反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，膽囊與肝臟間間隙消失，則不必要求完整切除膽囊，保留部分膽囊壁于膽囊床，電灼滅活殘留組織。輕度的膽囊床滲血，一般可通過電凝止血。反復(fù)滲血時(shí)，術(shù)者左手持紗條吸附滲血或助手以吸引器吸出積血保持術(shù)野清晰，看準(zhǔn)膽囊床出血點(diǎn)電凝止血，以紗條長時(shí)間壓迫創(chuàng)面。

3.2 膽漏原因分析

3.2.1 LC并發(fā)膽汁漏及膽管損傷需根據(jù)損傷部位和程度決定手術(shù)方式，膽漏量＜200ml／d者，多為毛細(xì)膽管或迷走膽管及膽囊管殘端漏，一般經(jīng)剖腹縫扎膽囊床或結(jié)扎膽囊管殘端，放置腹腔引流后恢復(fù)良好。對膽漏量＞500ml／d者多為大膽管損傷或膽囊管鈦夾脫落所致，患者往往腹膜炎癥狀較重，可行腹腔鏡檢；右肝管或肝總管損傷則應(yīng)修剪損傷組織，用細(xì)針及無創(chuàng)傷可吸收線修補(bǔ)瘺口，并置T管引流。術(shù)中損傷膽囊床的小膽管或迷走膽管，術(shù)后熱損傷區(qū)域組織壞死脫落均可引起膽漏。另外，在膽囊床有一些較大的迷走膽管，術(shù)中電凝不能完全凝固，術(shù)后亦可發(fā)生膽漏。

3.2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的預(yù)防：（1）正確掌握LC手術(shù)指征及中轉(zhuǎn)手術(shù)指征。根據(jù)實(shí)際手術(shù)水平，選擇相應(yīng)的適應(yīng)證。萎縮性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)實(shí)嵌頓、Mirizzi綜合征、急性發(fā)作期的膽囊炎等，在手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)分離困難者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹；解剖變異，術(shù)中無法確認(rèn)膽囊壺腹形態(tài)、膽囊頸位置、膽囊管與肝外膽管關(guān)系時(shí)均需中轉(zhuǎn)剖腹。（2）正確解剖Calot三角，這是防止膽道損傷的技術(shù)關(guān)鍵。解剖Calot三角時(shí)，遵循鈍性分離和貼膽囊壁分離原則，應(yīng)靠近膽囊壁自膽囊頸部開始，最好先從膽囊壺腹開始分離后三角，再從前三角沿膽囊壺腹分離，找出壺腹與膽囊管交接部后再向膽總管方向分離，明確三管一壺腹的關(guān)系后再處理膽囊管，靠近膽總管側(cè)的膽囊管不必過多解剖。Calot三角解剖關(guān)系不清時(shí)，膽囊管的保留應(yīng)采取寧長勿短的態(tài)度。膽囊管施夾必須安全、牢固、可靠，遇膽囊管過粗時(shí)應(yīng)改用大號鈦夾或用絲線結(jié)扎或采用階梯施夾法夾畢膽囊管；離斷膽囊管應(yīng)用剪刀銳性離斷；若膽囊管炎癥水腫嚴(yán)重，施夾時(shí)不能用力過猛，以免損傷甚至橫斷膽囊管。（3）重視熱電效應(yīng)造成的膽管損傷。術(shù)中分離Calot三角時(shí)，要盡量減少使用電凝電切，并相對縮短每次電凝電切時(shí)間，確實(shí)需要電凝電切時(shí)，可用電鉤靠近膽囊壁每次分離少許組織，向前略有張力，使電鉤的金屬端背面與周圍組織脫離，從而避免對膽管的損傷。上鈦夾后，電鉤的金屬端不能與鈦夾接觸，避免熱傳導(dǎo)傷及膽管。（4）術(shù)中保護(hù)完整的膽囊床，不要破壞膽囊床肝臟表面的筋膜組織，對膽囊床做全面的電凝處理，以免迷走膽管漏。（5）手術(shù)結(jié)束前常規(guī)用一干凈小紗布擦拭術(shù)野，若有黃染，常常是膽管損傷的信號，不要輕易放過；常規(guī)檢查肝外膽管是否完整及膽囊管斷端是否鉗夾牢靠；取出膽囊后常規(guī)剖視，尤其是對手術(shù)困難和懷疑者，檢查膽囊上有無異常管道附著，切斷的是否是真正的膽囊管。（6）對于膽囊炎癥水腫重，Calot三角解剖困難者，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，以便觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏。

3.2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的處理：LC術(shù)后膽漏常常在術(shù)中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只是在手術(shù)后腹腔引流管引流出膽汁或腹腔穿刺抽出膽汁才被發(fā)現(xiàn)。對于術(shù)中未放置引流管者，需及時(shí)再次手術(shù)，可以先在腹腔鏡下觀察是什么原因引起的膽漏，可予電凝或鉗夾后置管引流；若為膽囊管殘端瘺，可予鈦夾重新鉗夾，用絲線縫扎或結(jié)扎，并置管引流；若為膽管損傷，則需開腹手術(shù)，根據(jù)損傷的部位和損傷的程度采取不同的處理。

3.3 膽管損傷的處理 應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位、嚴(yán)重程度及發(fā)現(xiàn)時(shí)間采取不同的手術(shù)方式修復(fù)：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)、對端吻合，放置長臂“T”型管作內(nèi)支撐引流可獲得滿意效果。（2）膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數(shù)日后才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數(shù)月再行膽管－空腸Roux－y吻合術(shù)。（3）后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據(jù)ERC（逆行胰膽管造影）或PTC（經(jīng)皮肝膽管造影）檢查結(jié)果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭切開置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管或經(jīng)PTC留置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux－y吻合術(shù)。

綜上所述，LC并發(fā)癥的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，所以應(yīng)從嚴(yán)掌握LC適應(yīng)證，同時(shí)要求術(shù)者具有豐富的開腹膽囊切除經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)具備熟練的內(nèi)鏡操作技能。一旦發(fā)生并發(fā)癥，必要時(shí)應(yīng)盡早處理，保證患者的安全。