多排螺旋CT在腘動(dòng)脈陷迫綜合征診斷中的應(yīng)用

吳巍巍，劉昌偉，李擁軍，劉 暴，葉 煒，曾 嶸，宋小軍，陳 宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

·論著·

多排螺旋CT在腘動(dòng)脈陷迫綜合征診斷中的應(yīng)用

吳巍巍，劉昌偉，李擁軍，劉 暴，葉 煒，曾 嶸，宋小軍，陳 宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

目的總結(jié)多排螺旋CT在腘動(dòng)脈陷迫綜合征(PAES)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2006年1月至2009年12月北京協(xié)和醫(yī)院血管外科收治的經(jīng)手術(shù)探查明確診斷PAES的10例患者共13條肢體的診斷與治療。3例(30.0%)為雙側(cè)PAES。結(jié)果11條肢體首診時(shí)腘動(dòng)脈已發(fā)生閉塞(84.6%)。體位變化檢查、彩超和造影診斷PAES陽(yáng)性率15.4%。螺旋CT診斷PAES的陽(yáng)性率為100%。術(shù)中探查顯示，Ⅰ型2例(15.4%)、Ⅱ型5例(38.5%)、Ⅲ型4例(30.8%)，Ⅴ型2例(15.4%)。單純行腘動(dòng)脈松解術(shù)2例，行腘動(dòng)脈松解、血栓內(nèi)膜剝脫、補(bǔ)片成型術(shù)8例，行置管溶栓、腘動(dòng)脈松解術(shù)3例。隨訪時(shí)間4～33個(gè)月，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月，1期通暢率92.3%(12/13)，累計(jì)通暢率100%(13/13)，救肢率100%。結(jié)論體位變化檢查、彩超和動(dòng)脈造影對(duì)已經(jīng)閉塞的PAES診斷有一定局限性， 螺旋CT對(duì)PAES的診斷和分型具有重要意義。

腘動(dòng)脈陷迫綜合征；診斷；多排螺旋CT

腘動(dòng)脈陷迫綜合征(popliteal artery entrapment syndrome，PAES)是由于肌肉或肌腱組織與腘動(dòng)脈之間的走行關(guān)系發(fā)育異常，導(dǎo)致腘動(dòng)脈受壓而產(chǎn)生的下肢缺血性疾病。既往診斷PAES依靠體格檢查和動(dòng)脈造影，診斷準(zhǔn)確性不高。隨著多排螺旋CT設(shè)備的發(fā)展，新的診斷方法可以更清晰地顯示腘窩血管肌肉的解剖關(guān)系，提高了診斷的準(zhǔn)確性。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院血管外科近3年收治的PAES病例，評(píng)價(jià)螺旋CT在PAES診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2006年1月至2009年12月北京協(xié)和醫(yī)院血管外科收治的經(jīng)手術(shù)探查明確診斷PAES的共10例患者13條肢體作為研究對(duì)象。10例患者年齡15～60歲，中位年齡22歲，其中男性8例(80.0%)。首次就診癥狀9例為間歇性跛行，特別是在體育活動(dòng)后出現(xiàn)跛行癥狀，2例已發(fā)展至靜息痛，出現(xiàn)癥狀至首次就診時(shí)間為2個(gè)月～10年。有3例患者(30.0%)表現(xiàn)為雙側(cè)間歇性跛行，診斷為雙側(cè)PAES。

診斷方法術(shù)前所有患肢都通過(guò)體格檢查、彩色多普勒超聲檢查、動(dòng)脈造影、螺旋CT進(jìn)行評(píng)估。

體位變化檢查(positional stress test ，PST)：囑患者用力跖屈，或背屈患足，觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)，如果足背動(dòng)脈搏動(dòng)在跖屈或背屈時(shí)減弱，踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)下降>0.2，則判定為PST陽(yáng)性，反之為陰性。

彩色多普勒超聲：均進(jìn)行患足中立位和體位變化檢查，如果中立位腘動(dòng)脈通暢而在跖屈或背屈位受壓狹窄或閉塞，則為陽(yáng)性，反之為陰性。

動(dòng)脈造影：中立位腘動(dòng)脈通暢而在跖屈或背屈位受壓狹窄或閉塞，則為陽(yáng)性，反之為陰性。

螺旋CT：由放射科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師分別獨(dú)自閱片，如果在軸位影像發(fā)現(xiàn)腘窩肌肉、血管的發(fā)育異常符合PAES，則為陽(yáng)性，反之為陰性。陽(yáng)性者根據(jù)Delaney’s分型[1]進(jìn)一步判定分型。Ⅰ型，腘動(dòng)脈異常迂曲走行于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)受壓；Ⅱ型，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭異常走行于腘動(dòng)脈外側(cè)，附著點(diǎn)外移至股骨髁間或外側(cè)髁壓迫腘動(dòng)脈；Ⅲ型，腓腸肌部分肌束走行附著于腘動(dòng)脈外側(cè)產(chǎn)生壓迫；Ⅳ型，腘肌走行于腘動(dòng)脈淺面產(chǎn)生壓迫；Ⅴ型，上述任何類型同時(shí)合并腘靜脈受壓。

手術(shù)探查：腘動(dòng)脈松解術(shù)中，由兩名血管外科醫(yī)師在術(shù)中共同判斷是否存在腘窩的肌肉、血管發(fā)育異常，是否符合PAES診斷，并根據(jù)Delaney’s分型進(jìn)行分型，術(shù)中探查是診斷PAES的最終依據(jù)。

手術(shù)方法手術(shù)分別采用取栓或溶栓手術(shù)，之后行腘動(dòng)脈松解術(shù)。如果腘動(dòng)脈內(nèi)膜增厚嚴(yán)重，管腔狹窄>50%，使用自體靜脈補(bǔ)片或人工血管補(bǔ)片行腘動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，ABI結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，ABI前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

PA：腘動(dòng)脈；PV：腘靜脈；FB：纖維帶；MH：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭PA: popliteal artery; PV: popliteal vein; FB: fibrous band; MH: medial head of gastrocnemius muscle

PAES的診斷10例患者共13條患肢，其中11條首診時(shí)彩超和造影均顯示腘動(dòng)脈已發(fā)生閉塞(84.6%)，PST、彩超和造影診斷PAES均為陰性，其中中立位與PST下ABI配對(duì)t檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.67±0.13，0.66±0.12，P>0.05)；2條肢體在首診時(shí)仍通暢，PST、彩超和造影為陽(yáng)性，符合PAES。PST、彩超和造影首診PAES陽(yáng)性率僅為15.4%。有3例行溶栓治療的患肢在溶栓成功后復(fù)查PST陽(yáng)性，均符合PAES診斷，造影顯示背屈或跖屈動(dòng)作時(shí)腘動(dòng)脈受壓閉塞。CT軸位影像在9條肢體顯示腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或部分肌束異常走行于腘動(dòng)脈、靜脈之間而壓迫動(dòng)脈，診斷為Ⅱ或Ⅲ型PAES(圖1)；2例腓腸肌內(nèi)側(cè)頭異常走行于腘動(dòng)脈、靜脈外側(cè)診斷為Ⅴ型PAES；2例三維重建顯示腘動(dòng)脈走行迂曲，繞行于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)診斷為Ⅰ型PAES(圖2)。

圖2 I型腘動(dòng)脈陷迫綜合征腘窩血管肌肉三維重建：右側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭位于腘動(dòng)脈外側(cè)，右側(cè)腘動(dòng)脈走行迂曲，繞行于腘窩內(nèi)側(cè)Fig 2 Computed tomography reconstruction of vessels and muscles in popliteal fossa in type I popliteal artery entrapment syndrome: the popliteal artery is displaced medially around the medial head of the gastrocnemius muscle and entrapped

PAES的治療患肢單純行腘動(dòng)脈松解術(shù)2例，行腘動(dòng)脈松解、血栓內(nèi)膜剝脫、補(bǔ)片成型術(shù)8例，行置管溶栓、腘動(dòng)脈松解術(shù)3例。術(shù)中探查顯示Ⅰ型2例(15.4%)、Ⅱ型5例(38.5%)、Ⅲ型4例(30.8%)、Ⅴ型2例(15.4%)。CT軸位影像難以區(qū)分Ⅱ或Ⅲ型PAES，其余均符合術(shù)中探查分型。由于本組未發(fā)現(xiàn)Ⅳ型PAES，無(wú)法判斷CT在診斷Ⅳ型PAES中的價(jià)值，但在本組病例中診斷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型PAES的陽(yáng)性率為100%。

隨訪所有患者臨床癥狀緩解，恢復(fù)正常生產(chǎn)生活。隨訪時(shí)間4～33個(gè)月，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月，1期通暢率92.3%(12/13)，累計(jì)通暢率100%(13/13)，救肢率100%，術(shù)后均使用華法林抗凝治療，維持凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 2.0～3.0。11條腘動(dòng)脈閉塞肢體，術(shù)后中立位ABI(1.12±0.10)較術(shù)前(0.67±0.13)顯著增高(P<0.01)。

討 論

PAES好發(fā)于年輕男性，男女比例為9∶1[2]。據(jù)報(bào)道，年輕運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)小腿缺血性間歇性跛行，60%由PAES引起[3]。22%～67%PAES累及雙側(cè)腘動(dòng)脈[4]。PAES的發(fā)病與腘窩肌肉、血管的胚胎發(fā)育異常密切相關(guān)。在正常的胚胎發(fā)育過(guò)程中，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭最初生發(fā)于腘窩外側(cè)，隨著下肢肢芽?jī)?nèi)旋和膝關(guān)節(jié)逐漸伸展，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭逐漸自外側(cè)向內(nèi)側(cè)移行，跨越腘窩，最終附著于股骨內(nèi)側(cè)髁的后方。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭完成移行后，股動(dòng)脈叢和脛前、脛后動(dòng)脈分別向腘窩中心生長(zhǎng)，與中軸動(dòng)脈的殘跡匯合成為腘動(dòng)脈，并位于腘肌的淺面。任何原因造成上述結(jié)構(gòu)發(fā)育次序或位置變化，都可能導(dǎo)致最終解剖的異常。根據(jù)各種發(fā)育和最終解剖異常，可以將PAES分為5型。

多排螺旋CT由于數(shù)據(jù)采集和圖像重建技術(shù)的提高，利用高質(zhì)量的薄層影像數(shù)據(jù)可以進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面以及任意斷面的重組及三維重建，為診斷提供豐富的信息。不僅可以展示血管腔內(nèi)的通暢情況，還能展示血管壁的結(jié)構(gòu)，血管與周圍組織如肌肉、骨骼、韌帶之間的毗鄰關(guān)系。本組患者螺旋CT診斷PAES陽(yáng)性率100%，由于螺旋CT在軟組織分辨能力上尚有待提高，Ⅱ與Ⅲ型PAES目前不能完全區(qū)分。PAES的螺旋CT影像特征包括：(1)軸面影像顯示異常發(fā)育的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或肌束，肌肉附著點(diǎn)外移，或異常位置的腘動(dòng)脈；(2)腘動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄，狹窄前或狹窄后擴(kuò)張或閉塞；(3)三維重建顯示腘動(dòng)脈閉塞，側(cè)枝循環(huán)形成；(4)三維重建顯示肌肉與腘動(dòng)脈的異?？臻g位置關(guān)系；(5)除外腘動(dòng)脈外膜囊性變、腘動(dòng)脈瘤等其他疾病。綜上，螺旋CT可用于PAES的診斷與分型，即使是對(duì)腘動(dòng)脈閉塞病變[5]。本組患者無(wú)Ⅳ型PAES，尚不能判斷螺旋CT在診斷Ⅳ型病變中的價(jià)值。

與CT檢查相比，體格檢查、超聲與動(dòng)脈造影也是診斷PAES的重要方法。PST是PAES最重要的體格檢查方法，患者背屈患足時(shí)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，判定為PST陽(yáng)性；多普勒超聲檢查是血管疾病最常用的輔助檢查方法，1991年，Di Marzo等[6]研究了多普勒超聲篩查PAES的價(jià)值，如果當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲15°，患足對(duì)抗外力用力跖屈時(shí)腘動(dòng)脈收縮期峰壓下降則診斷為PAES；動(dòng)脈造影是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，患足中立位和用力跖屈、背屈時(shí)腘動(dòng)脈造影是診斷PAES的經(jīng)典方法[7]，其主要特征包括腘動(dòng)脈向腘窩內(nèi)側(cè)移位或受壓、患足用力跖屈或背屈時(shí)腘動(dòng)脈受壓變窄或中斷、腘動(dòng)脈管壁不規(guī)則、有局限狹窄和狹窄前或狹窄后擴(kuò)張、側(cè)枝形成等。但是，對(duì)于部分發(fā)展至腘動(dòng)脈閉塞的PAES，上述檢查均可表現(xiàn)為假陰性。本組患者初診時(shí)PST陽(yáng)性率僅為15.4%，超聲與動(dòng)脈造影均不能診斷PAES。上述檢查對(duì)腘動(dòng)脈閉塞的PAES的診斷意義在于，當(dāng)腘動(dòng)脈被重新開(kāi)通后，有助于PAES的診斷。

磁共振血管檢查的優(yōu)勢(shì)在于可以清楚顯示軟組織之間的毗鄰關(guān)系，因此，在PAES的診斷方面具有良好的應(yīng)用前景[8]。有學(xué)者認(rèn)為，磁共振血管檢查顯示肌肉的空間分辨率優(yōu)于螺旋CT[9]。但是，也有學(xué)者認(rèn)為，目前的磁共振血管檢查后處理技術(shù)尚不足以清楚顯示肌肉的解剖走行[10]。

腘動(dòng)脈松解術(shù)是治療PAES的經(jīng)典術(shù)式[11]。腘動(dòng)脈內(nèi)膜尚未受累，管腔狹窄程度<50%，單純切斷異常的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或肌束即可以取得良好的治療效果。腘動(dòng)脈重度狹窄或閉塞病例，處理腘動(dòng)脈閉塞的方法包括切開(kāi)取栓、溶栓或旁路手術(shù)。病變已進(jìn)展至腘動(dòng)脈閉塞后，取栓、溶栓術(shù)后均應(yīng)給予華法林抗凝治療，維持凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0有助于保持腘動(dòng)脈通暢。

綜上，PAES是造成年輕患者下肢缺血的重要原因。PST、彩超和動(dòng)脈造影對(duì)已經(jīng)閉塞的PAES診斷有一定局限性，螺旋CT對(duì)PAES的診斷和分型具有重要意義。PAES診斷明確后應(yīng)盡快行腘動(dòng)脈松解術(shù)。

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DiagnosisofPoplitealArteryEntrapmentSyndromewithMultidetectorRowSpiralComputedTomography

WU Wei-wei, LIU Chang-wei, LI Yong-jun, LIU Bao,YE Wei, ZENG Rong, SONG Xiao-jun, CHEN Yu

Department of Vascular Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

LIU Chang-wei Tel:010-88068230，E-mail：liucw@vip.sina.com

ObjectiveTo evaluate the role of multidetector row spiral computed tomography in the diagnosis of popliteal artery entrapment syndrome (PAES).MethodTen patients (13 limbs) were diagnosed as PAES through open surgery in Peking Union Medical College Hospital from January 2006 to December 2009, among whom three (30.0%) had both limbs involved.ResultsEleven limbs (84.6%) had occlusions in popliteal artery at admission. While only 15.4% of the patients were diagnosed as PAES by positional stress test, Doppler ultrasound, and arterial angiography, the disease was confirmed in all 10 patients by spiral computed tomography. As shown by inter-operative exploration, the PAES types included type Ⅰ (n=2, 15.4%), Ⅱ (n=5, 38.5%), Ⅲ (n=4, 30.8%), and Ⅴ (n=2, 15.4%). Two limbs underwent popliteal artery release only, 8 limbs underwent politeal artery release, thromboendarterectomy, and angioplasty with a venous or prosthetic patch, and 3 patients underwent catheter-based thrombolysis and popliteal artery release subsequently. During the follow-up (mean: 22 months; range: 4-33 months), the primary patency rate was 92.3% (12/13), the total patency rate was 100% (13/13), and the limb salvage rate was 100%.ConclusionPositional stress test, Doppler ultrasound, and arterial angiography play limited roles in the diagnosis of PAES with popliteal artery occlusion, while multidetector row spiral computed tomography is much helpful in diagnosing and typing PAES.

popliteal artery entrapment syndrome; diagnosis; multidetector row spiral computed tomography

ActaAcadMedSin，2011,33(2)：142-145

劉昌偉 電話：010-88068230，電子郵件：liucw@vip.sina.com

R459.5

A

1000-503X(2011)02-0142-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.02.009

2010-04-19)