外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析

閆永寧

（包頭腫瘤醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭014030）

目前外科預(yù)防性使用的抗菌藥物占臨床抗菌藥物使用比例很大，合理應(yīng)用抗菌藥物，可達(dá)到有效的預(yù)防目的，避免耐藥菌株的產(chǎn)生；如不合理應(yīng)用，不僅會(huì)造成醫(yī)源性感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，還可能影響原發(fā)性疾病的治療。因此，在加強(qiáng)對(duì)臨床抗菌藥物的管理工作中，圍手術(shù)期預(yù)防用藥是一項(xiàng)重要、細(xì)致的管理工作。

為觀(guān)察我院外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況，提出圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的方案，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，本文對(duì)我院外科手術(shù)出院患者病歷進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取2010 年4 月我院外科手術(shù)出院患者102 例病歷，填寫(xiě)抗菌藥物使用情況調(diào)查表。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、病史及既往史(基礎(chǔ)疾病及過(guò)敏史)、出院診斷、手術(shù)名稱(chēng)、日期及持續(xù)時(shí)間、切口類(lèi)型及用藥名稱(chēng)、用法用量、起止時(shí)間、藥物類(lèi)型及送檢等情況。

1.3 調(diào)查方法

根據(jù)調(diào)查表對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行回顧性調(diào)查。其中手術(shù)切口及手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)及中華外科雜志編輯委員會(huì)推薦的的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本院實(shí)際進(jìn)行評(píng)價(jià)。外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次共抽取出院收受患者病例102 例，男21 例，女81 例；年齡19 ～80 歲，平均（51.4 ± 12.77）歲；平均住院時(shí)間（14.51 ± 10.45）d，最長(zhǎng)58 d。其中，五官腫瘤外科22 例，胸部腫瘤外科18 例、腹部腫瘤外科32 例、泌尿乳腺腫瘤外科12 例、婦瘤科18 例。

2.2 抗菌藥物使用情況

本次調(diào)查抗菌藥物使用率為99.02%，涉及抗菌藥物共7 大類(lèi)16 個(gè)品種，使用頻數(shù)前5 位的抗菌藥物分別是氨曲南、美洛西林鈉、克林霉素、甲硝唑、頭孢硫咪。使用抗菌藥物前8 位按頻數(shù)排列，見(jiàn)表2。

表2 使用抗菌藥物頻數(shù)及使用頻率

2.3 預(yù)防性抗菌藥物使用

各類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物用藥起始時(shí)間、用藥天數(shù)及聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表3。

2.4 合理性評(píng)價(jià)

本次調(diào)查病例的不同類(lèi)型手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)，見(jiàn)表4。

3 討論

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指在感染尚未發(fā)生之前即開(kāi)始應(yīng)用，有明確的時(shí)間性和目標(biāo)性，主要是因?yàn)榛颊邔⒁?jīng)歷感染高危因素(如手術(shù)創(chuàng)傷)的侵襲。預(yù)防手術(shù)所致的感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)操作時(shí)機(jī)體組織中的抗菌藥物濃度保持在有效殺菌水平，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 小時(shí)，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗菌藥物。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物不但失去了預(yù)防的意義，而且還有可能誘發(fā)更為嚴(yán)重的難治性感染[1]。

表1 外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)

表3 不同類(lèi)型手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用

表4 預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)(%)

本次調(diào)查結(jié)果顯示：我院外科在圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用問(wèn)題上與衛(wèi)生部2000 年11 月發(fā)布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和2004 年衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求還存在著很大的差距，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 預(yù)防性抗菌藥物的使用指征過(guò)寬

臨床研究資料表明，圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用，可以減少手術(shù)后感染的發(fā)生[2]。但是并非所有手術(shù)均有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證。如甲狀腺、乳腺等清潔手術(shù)，手術(shù)視野無(wú)污染，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)98.3%使用了抗菌藥物，其中44.1%無(wú)用藥指征，說(shuō)明清潔手術(shù)預(yù)防用藥方面存在明顯擴(kuò)大預(yù)防用藥范圍的現(xiàn)象。

3.2 使用時(shí)機(jī)與術(shù)中追加把握不準(zhǔn)

目前普遍認(rèn)為，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)野或切口組織受到污染前或污染時(shí)的短時(shí)間內(nèi)使用，專(zhuān)家推薦在術(shù)前0.5 ～2 h 內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間＞3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可術(shù)中給予第2 劑[3-4]。本次調(diào)查的102 例外科手術(shù)中，術(shù)前0.5 ～2 h 給藥者僅有1 例，且該患者在術(shù)前已經(jīng)使用了5 天抗菌藥物。術(shù)后返回病房初次給藥者占85.3%，術(shù)時(shí)超過(guò)3 小時(shí)的11例患者中無(wú)一在術(shù)中給予抗菌藥物。說(shuō)明手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)錯(cuò)過(guò)了抗菌藥物預(yù)防用藥的最佳時(shí)期，導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生的可能性加大，不能達(dá)到滿(mǎn)意的預(yù)防效果。

3.3 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

一般認(rèn)為術(shù)后48 h 未感染的切口，再繼續(xù)使用抗菌藥物已屬無(wú)效。調(diào)查顯示，術(shù)后預(yù)防用藥療程以5 ～10 d為多。清潔手術(shù)平均用藥時(shí)間6.2 d，超過(guò)了專(zhuān)家推薦的藥用時(shí)間；外科術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間＞72 h 者占85.3%，所有的結(jié)腸、直腸手術(shù)患者，術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間＞10 d，可見(jiàn)多數(shù)患者用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。這樣長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用抗菌藥物并不能降低手術(shù)切口感染率，反而增加細(xì)菌耐藥菌株及醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)、加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此，必須加強(qiáng)手術(shù)前期預(yù)防用藥的管理，限制手術(shù)后期用藥時(shí)間，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。

3.4 預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇和聯(lián)用

預(yù)防手術(shù)切口感染應(yīng)選擇對(duì)皮膚常見(jiàn)的G+球菌有效的抗菌藥物，應(yīng)以一代、二代頭孢菌素類(lèi)或青霉素類(lèi)藥物為主[6]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外科對(duì)抗菌藥物的選擇較不合理，其中選擇僅對(duì)革蘭陰性菌有效的氨曲南和廣譜抗菌藥物美洛西林鈉的總用量就達(dá)到40%。對(duì)青霉素過(guò)敏或有青霉素過(guò)敏史的患者選擇抗菌藥物較為合理，能按規(guī)定選擇應(yīng)用克林霉素。而婦科聯(lián)合用藥中以美洛西林鈉和甲硝唑?yàn)槎嘁?jiàn)，個(gè)別有采用克林霉素與甲硝唑聯(lián)合用藥的，二者對(duì)厭氧菌都具有較好的抗菌活性，聯(lián)合用藥不適宜。

調(diào)查結(jié)果顯示，我院圍手術(shù)期抗菌藥物的使用較突出的問(wèn)題是用藥指征不明確、初次給藥時(shí)間不合理、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中無(wú)追加藥物、術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及抗菌藥物品種選擇不合理，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，是一項(xiàng)涉及醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、管理等多部門(mén)的系統(tǒng)工程，必須成立醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物管理組織，建立健全切實(shí)可行的管理制度和措施，制定合理用藥指南，定期舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用的專(zhuān)題講座，強(qiáng)化臨床醫(yī)生正確、合理使用抗菌藥物的意識(shí)，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用原則，正確選擇抗菌藥物的種類(lèi)、使用時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間，改變不良用藥習(xí)慣，從而提高圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性。

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