胃粘膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的轉(zhuǎn)歸

吳蓓 令狐恩強(qiáng) 楊杰 卜保國(guó)

1 中國(guó)人民解放軍總裝備部司令部黃寺門診部 2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科

胃粘膜的癌變是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，胃粘膜異型增生屬于癌前病變，與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)[1]。2000年，世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤新分類引入了上皮內(nèi)瘤變的概念（GIN）[2,3]。這一分類明確將胃粘膜上皮內(nèi)瘤變根據(jù)細(xì)胞異型和結(jié)構(gòu)紊亂程度分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（1ow grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。LGIN相當(dāng)于胃粘膜輕度和中度異型增生；HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位癌，取代了以往不典型增生和原位癌等術(shù)語(yǔ)。鑒于胃癌的高度惡性和不良預(yù)后，對(duì)胃癌前期病變進(jìn)行正規(guī)的內(nèi)鏡檢查隨訪并予以有效的干預(yù)將是提高胃癌診治水平的有效手段。本文結(jié)合臨床對(duì)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變作初步回顧性研究。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2000年8月～2010年8月我院消化科內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查的102 193例（114 650人次）患者納入研究。內(nèi)鏡結(jié)合病理診斷為胃粘膜GIN 1 144例，其中346例進(jìn)行定期隨訪檢查，男251例，女95例，年齡20～84歲，平均54.8±11.5歲，輕度LGIN 221例，輕-中度LGIN 76例，中度LGIN 49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡檢查診斷胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃粘膜隆起或凹陷性病。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃癌術(shù)后及合并其他部位惡性腫瘤患者。

表1 年齡與LGIN的關(guān)系統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n，%）

1.2 方法

胃鏡檢查診斷胃潰瘍、慢性胃炎、胃粘膜隆起或凹陷性病變病灶處行胃粘膜活檢病理檢查。復(fù)查時(shí)（數(shù)月或數(shù)年行胃鏡檢查1次）每次均取相同部位胃粘膜行病理檢查，由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷。

1.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

LGIN分為輕、輕-中、中三個(gè)等級(jí)。如有腸化生檢出，則以LGIN伴腸化陽(yáng)性計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)中有0或理論數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GIN內(nèi)鏡檢出率

（1）總檢出率：胃粘膜GIN檢出2007例，檢出率1.93%（2007/102193），其中胃粘膜LGIN 1 144例，構(gòu)成比1.1%（1144/102193）；

（2）不同年齡段LGIN構(gòu)成：＜30歲1.6%（19/1144），30～39歲6.1%（70/1144），40-49歲16.3%（187/1144），50～59歲26.5%（303/1144），≥60歲49.4%（565/1144），提示不同年齡段胃粘膜LGIN發(fā)生幾率不同；

表2 1 135例LGIN不同部位腸化情況（n，%）

表3 346例LGIN患者的病理隨訪轉(zhuǎn)歸情況（n，%）

表4 346例患者不同部位的癌變率（n， %）

（3）不同部位LGIN分布：胃竇部72.0%（824/1144），胃體部8.9%（102/1144），賁門部7.0%（80/1144），胃角部11.3%（129/1144），兩個(gè)部位以上的有0.8%（9/1 144），提示病變好發(fā)于胃竇部；

（4）不同分級(jí)LGIN構(gòu)成：輕度最多，為68.0%（778/1144），其次為輕-中度19.4%（222例/1144），中度12.1%（138/1144），LGIN病理診斷不明確6例（0.5%）。

2.2 LGIN與年齡關(guān)系

1144例LGIN患者中隨年齡增長(zhǎng)LGIN的檢出率呈明顯上升趨勢(shì)（P＜0.05），但病變等級(jí)程度與年齡無(wú)關(guān)（P＞0.05）（表1）。

2.3 LGIN部位與腸化關(guān)系

1 135例（除去9例多部位）中胃角部腸化陽(yáng)性率最高，胃竇部次之，不同部位的LGIN腸化發(fā)生率不完全相同，胃角、胃竇部和胃體、賁門部相比較差異顯著，（P＜0.05）（表2）。

2.4 346例LGIN的隨訪及轉(zhuǎn)歸情況

346例患者做過(guò)2次以上的胃鏡及病理活檢隨訪，2次隨訪間隔時(shí)間均＞1個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為10年2個(gè)月，每例患者平均復(fù)查內(nèi)鏡4.8次，平均隨訪時(shí)間3.9年。不同程度病變的逆轉(zhuǎn)情況及隨訪過(guò)程中癌變檢出情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（逆轉(zhuǎn)病例指病變較前減輕或消退）（表3）。LGIN發(fā)生率胃竇部占72.2%，癌變率3.6%；賁門部最少，但癌變率在四個(gè)部位中最高，達(dá)到10.7%（表4）。

3 討論

GIN是一種腫瘤性、非浸潤(rùn)性改變[4]，是較為肯定的癌前病變。有文獻(xiàn)報(bào)道HGIN大部分情況下實(shí)際已同時(shí)存在癌變[5]，因此對(duì)LGIN患者進(jìn)行積極的隨訪和科學(xué)的監(jiān)測(cè)成為防治胃癌的有效途徑。本組1 144例LGIN患者中男性明顯多于女性，男女之比為2.6:1。從年齡分布上看，≥60歲患者最多，占49.4%，老年人成為L(zhǎng)GIN發(fā)病及隨訪的重點(diǎn)人群。但統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，不同程度的LGIN與年齡的分布無(wú)關(guān)，這說(shuō)明不同年齡段均有一定比例不同等級(jí)的LGIN患者，不應(yīng)以年齡作為判定隨訪間隔時(shí)間長(zhǎng)短的依據(jù)。

對(duì)于腸上皮化生是否為胃癌前病變一直有爭(zhēng)議，本組中除去LGIN 2個(gè)部位以上的9例患者，1 135例患者中胃角部發(fā)生腸化的陽(yáng)性率最高占73.6%，胃竇部次之占68.6%，與腸化生陽(yáng)性率最低的賁門部31.1%及胃體部46.1%相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而隨訪中，腸化率最高的胃角部LGIN癌變率為0。腸化率最低的賁門部癌變率高達(dá)10.7%。有研究認(rèn)為， 最初的腸化性病變發(fā)生在胃角部以后，向近—遠(yuǎn)端擴(kuò)展累及大部分胃竇和遠(yuǎn)端胃體[6]，我們的研究結(jié)果與之相符，同時(shí)也表明把所有的腸化視為癌前病變也是不合適的，腸化的進(jìn)一步擴(kuò)展與發(fā)展才是LGIN癌前病變的重要因素。因此在臨床做胃鏡檢查時(shí)要關(guān)注近胃端病變，尤其是在賁門的常規(guī)活檢可提高早期胃癌的檢出率。

目前LGIN的轉(zhuǎn)歸國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，且統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不盡相同，但隨著不典型增生程度增加，其癌變程度也相應(yīng)增加的觀點(diǎn)已獲共識(shí)[7]。本研究隨訪的346例LGIN患者輕度、輕-中度、中度的消退率分別是78.7%、60.5%和51.0%；LGIN癌變率達(dá)到4.6%，分別是0.45%、10.5%和14.3%。說(shuō)明早發(fā)現(xiàn)、早治療，其預(yù)后也較好。

本研究隨訪LGIN兩部位以上的有2例，初診均為輕度LGIN，其中1例在半年內(nèi)癌變，1例在半年內(nèi)消退；隨訪中有5例病情反復(fù)不穩(wěn)定，初診均為輕度LGIN，隨訪期最長(zhǎng)7年，其中有消退后又進(jìn)展的，有進(jìn)展到重度又消退的，提示不同的LGIN可能有不同的轉(zhuǎn)歸，哪一種LGIN才是真正的癌前病變有待進(jìn)一步研究。

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