管好閘門(mén) 堵住漏斗

管好閘門(mén) 堵住漏斗

編輯點(diǎn)評(píng)

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，支付制度是一個(gè)名副其實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。搞得好，能對(duì)充分發(fā)揮基金使用效益，貫徹落實(shí)基金收支平衡、略有結(jié)余的重要原則發(fā)揮閘門(mén)的作用，即像水利工程上的閘門(mén)那樣，放得有度，關(guān)得嚴(yán)緊，能有效防范潰堤風(fēng)險(xiǎn)，避免水利變水害；否則，有可能成為基金流失和浪費(fèi)的漏斗，引發(fā)基金風(fēng)險(xiǎn)，殃及制度建設(shè)。所以，對(duì)于醫(yī)保支付制度這個(gè)閘門(mén)的關(guān)鍵性作用應(yīng)該有清醒、深層的理解。

管好用好醫(yī)保支付制度這個(gè)閘門(mén)，一是用已經(jīng)出臺(tái)的相關(guān)制度政策和管理辦法加強(qiáng)付費(fèi)管理，如堅(jiān)守保基本的基本方針，統(tǒng)籌兼顧醫(yī)、患、保三方利益，在實(shí)際工作中堅(jiān)持統(tǒng)籌基金支付上的起付線、不同報(bào)銷比例、封頂線等標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理上的三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付辦法，即人們常說(shuō)的“三二一”規(guī)范。二是創(chuàng)新完善付費(fèi)方式和結(jié)算辦法，實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等多元復(fù)合付費(fèi)方式。

本期《創(chuàng)新之道》介紹的天津、承德、邵武、蕪湖、瀘州的做法，就是管好用好支付制度這個(gè)閘門(mén)的具體表現(xiàn)。比如，面對(duì)五花八門(mén)的欺詐騙保行為，天津市明文規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的12種行為、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的10種行為、定點(diǎn)藥店的13種行為為違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重者除追回騙取的基金外，還給予取消定點(diǎn)資格的處罰；蕪湖市規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月收治醫(yī)保住院患者的人次不能超過(guò)當(dāng)月門(mén)診人次的11%，超過(guò)部分視為無(wú)效人次，在結(jié)算時(shí)將被扣除相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。這些做法就是量化管理，也是精確管理，不僅可以有效防范欺詐騙保導(dǎo)致的基金流失風(fēng)險(xiǎn)，還有利于定點(diǎn)單位和醫(yī)生明辨是非，加強(qiáng)內(nèi)部管理和自律。再如，福建省邵武市在城區(qū)各大醫(yī)院抽選作風(fēng)正派、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任以上醫(yī)師組成醫(yī)療費(fèi)稽核專家組，對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行交叉檢查、大額費(fèi)用集中檢查。這種做法既彌補(bǔ)了經(jīng)辦人員的不足，又增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用稽核的專業(yè)性、權(quán)威性，堪稱稽核機(jī)制的創(chuàng)新。承德市通過(guò)總結(jié)欺詐騙保的易發(fā)性規(guī)律，有針對(duì)性地加強(qiáng)防范和醫(yī)療費(fèi)用稽核，取得了很好的效果。

醫(yī)保支付制度的內(nèi)容豐富、環(huán)節(jié)眾多、涉及面廣，對(duì)這項(xiàng)制度的創(chuàng)新完善是一個(gè)永恒的課題。期待更多的地方在實(shí)踐中加大創(chuàng)新力度，探索總結(jié)各具特色的新鮮經(jīng)驗(yàn)和實(shí)招高招，都握有管好用好支付制度這個(gè)閘門(mén)的本領(lǐng)，進(jìn)而管好用好百姓的救命錢，不辜負(fù)億萬(wàn)參保人的重托。