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    “單病種付費(fèi)”實(shí)施之路還有很長(zhǎng)

    2011-10-18 03:55:10
    首都食品與醫(yī)藥 2011年13期
    關(guān)鍵詞:疾病診斷病種收費(fèi)

    □本刊實(shí)習(xí)記者

    2011年4月8日,國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》,啟動(dòng)了全國(guó)范圍的按病種收費(fèi)方式改革。“按病種收費(fèi)”從醫(yī)保和患者的角度也稱“單病種付費(fèi)”和“按病種付費(fèi)”,自2004年起就已在北京市進(jìn)行試點(diǎn)。此次全國(guó)范圍改革試點(diǎn)的啟動(dòng),很多業(yè)內(nèi)人士在接受記者采訪中表示擔(dān)憂,“按病種付費(fèi)”實(shí)行后,臨床服務(wù)項(xiàng)目會(huì)不會(huì)減少?患者看病會(huì)不會(huì)受到影響?新藥品和新技術(shù)的推廣會(huì)不會(huì)受影響?記者就此對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院和中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的醫(yī)生和專(zhuān)家進(jìn)行了采訪。

    “單病種付費(fèi)”能否應(yīng)對(duì)復(fù)雜病情

    記者在采訪中了解到,單病種付費(fèi)模式明確規(guī)定了某一種疾病最多只能花多少錢(qián),從而避免醫(yī)療單位過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目,防止醫(yī)院小病大治,保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,且操作十分簡(jiǎn)便。

    在采訪中有專(zhuān)家認(rèn)為,單病種付費(fèi)更多關(guān)注的是某一疾病本身,對(duì)于伴隨疾病和并發(fā)癥考慮較少。北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師馮藝在采訪中告訴記者,年輕人和老年人患有闌尾炎嚴(yán)重時(shí)都要做闌尾切除,在單病種付費(fèi)中費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是相同的,但醫(yī)院給予的治療則是不同的。一個(gè)病人某一臟器出問(wèn)題,引發(fā)的治療是一系列的。在這一系列治療中,部分關(guān)系著術(shù)后康復(fù)結(jié)果。如有冠心病的老年人要做闌尾切除,術(shù)中很可能出現(xiàn)心絞痛、心梗發(fā)作。但將治療這些并發(fā)癥費(fèi)用加進(jìn)單病種的總費(fèi)用以后,肯定超過(guò)了闌尾炎的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    馮藝在采訪中告訴記者,對(duì)醫(yī)院來(lái)講,術(shù)中的監(jiān)測(cè)各有不同,有些病人只需普通的監(jiān)測(cè),特別重的病人測(cè)壓管要插入動(dòng)脈里,這是一項(xiàng)高端技術(shù),它能監(jiān)測(cè)病人每一次心跳后的血壓情況。在病情危急時(shí),醫(yī)院能及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。但這一系列監(jiān)測(cè)對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的年輕人并不需要。這就是單病種付費(fèi)存在的一個(gè)特別大的擔(dān)憂,而且未來(lái)我國(guó)面臨很大的問(wèn)題就是人口老齡化。

    一旦一個(gè)病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是固定的,醫(yī)保支付比例和患者自付比例則也是固定的。但單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中涵蓋了住院費(fèi)和護(hù)理費(fèi),這樣就對(duì)病人的住院時(shí)間有了一定限制。

    宣武醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師許建軍告訴記者,醫(yī)生對(duì)伴隨心臟病的住院病人實(shí)施手術(shù)時(shí),麻醉科會(huì)指出病人需做心臟方面檢查或會(huì)診后才能進(jìn)行麻醉。會(huì)診時(shí),有的醫(yī)生建議病人做補(bǔ)充檢查,這樣就導(dǎo)致手術(shù)推遲而費(fèi)用超額。在泌尿科,老年病人居多,診療常規(guī)規(guī)定,超過(guò)60歲和曾患高血壓的人每天至少要測(cè)量一次血壓。有一位病人住院期間,在就診經(jīng)過(guò)和患病歷史中,未發(fā)現(xiàn)有高血壓的記載和用藥,在做手術(shù)前7天血壓也都正常。但病人推進(jìn)手術(shù)室時(shí)卻突然出現(xiàn)了血壓增高的現(xiàn)象。這種情況下,手術(shù)只能推遲。

    “單病種付費(fèi)”實(shí)施后新藥品、新技術(shù)很難推廣

    記者在采訪中了解到,現(xiàn)在每2~3年都會(huì)有新藥品上市,有些新藥品是在原藥品基礎(chǔ)上研發(fā)出來(lái)的,保持原來(lái)的有效性并克服原來(lái)的副作用。但是新藥品都有較高的研發(fā)成本,價(jià)格也會(huì)相應(yīng)較高。制定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)該把新藥品的成本加到單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)里,否則很多新藥品會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用限制而無(wú)法推廣。

    北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師馮藝在接受記者采訪中說(shuō),現(xiàn)在很多醫(yī)院開(kāi)展了腹腔鏡的微創(chuàng)技術(shù),但按國(guó)家定價(jià)同時(shí)計(jì)入單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)就會(huì)超費(fèi)。一個(gè)腹腔鏡開(kāi)機(jī)是1000多元,但子宮切除單病種定價(jià)是4000多元,這一個(gè)鏡子的費(fèi)用就占1/4。過(guò)去手術(shù)沒(méi)有這一項(xiàng),但隨著醫(yī)療的進(jìn)展,腹腔鏡確實(shí)能減少創(chuàng)傷、縮短住院日、減少疼痛,對(duì)于女孩子更顯得美觀,這是國(guó)際上推崇的一種技術(shù)。如果單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)始終不變,那這項(xiàng)技術(shù)就很難推廣。醫(yī)生想對(duì)病人做腹腔鏡,病人也愿意做腹腔鏡,醫(yī)院只好不收費(fèi),虧只能虧醫(yī)院。因?yàn)檫@種技術(shù)使用后,病人確實(shí)康復(fù)快,對(duì)病人有好處。尤其是沒(méi)結(jié)婚的女孩,她們?cè)敢庵辉诟共看騼蓚€(gè)孔,看不出傷口。

    “單病種付費(fèi)”應(yīng)符合我國(guó)國(guó)情

    北京宣武醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師許建軍告訴記者,國(guó)外的按病種收費(fèi)制雖然實(shí)行多年,但與國(guó)內(nèi)相比,其國(guó)情不同。國(guó)外有強(qiáng)大的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)服務(wù),社區(qū)醫(yī)生了解社區(qū)居民健康的程度,就如我國(guó)的派出所了解居民戶籍情況一樣,掌握得非常清楚。他在美國(guó)留學(xué)時(shí),所在醫(yī)院接收的病人都是基層醫(yī)院推薦來(lái)的,當(dāng)天住院,當(dāng)天就可以手術(shù)。因?yàn)獒t(yī)療資源得到了合理利用,病人轉(zhuǎn)來(lái)時(shí)醫(yī)院設(shè)施齊備,在社區(qū)醫(yī)生寫(xiě)的推薦信里,病人情況也很詳細(xì)。在我國(guó)則不同,醫(yī)生首先要了解社區(qū)推薦的這些病人的檢查資料是否齊備,不齊的要去做補(bǔ)充檢查,然后要給負(fù)責(zé)該醫(yī)院的醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)函,醫(yī)保機(jī)構(gòu)核對(duì)接收病人的醫(yī)生有資格做這個(gè)手術(shù),并同意支付相應(yīng)的醫(yī)療開(kāi)支后,醫(yī)生才可以做手術(shù),這樣會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加了單病種付費(fèi)的額度。

    一位專(zhuān)家在采訪中告訴記者,國(guó)外的社區(qū)醫(yī)院力量較強(qiáng),住院病人由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生推薦到大醫(yī)院做完治療后,又轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)院能夠照顧病人的術(shù)后恢復(fù)。但在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院里,住院病人一定要從住院、做手術(shù)到恢復(fù)后才出院。單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋住院費(fèi)和護(hù)理費(fèi),在總額限定的情況下,會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間受限,與當(dāng)前我國(guó)病人住院的實(shí)際情況不相符。在國(guó)外大醫(yī)院,病人1~2天就可做完手術(shù)出院,但在我國(guó)就可能無(wú)法實(shí)現(xiàn),病人做完手術(shù)回到社區(qū)醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)生解決不了問(wèn)題還得往大醫(yī)院轉(zhuǎn)。如果單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求病人住院兩三天以內(nèi)就要做手術(shù),那醫(yī)生肯定做不了。因?yàn)橛行┎∪擞邪殡S疾病,這些伴隨疾病不處理,做手術(shù)就有風(fēng)險(xiǎn)。

    ▲北京大學(xué)人民醫(yī)院的醫(yī)生們正在對(duì)有并發(fā)癥的病人進(jìn)行手術(shù)

    一個(gè)業(yè)內(nèi)專(zhuān)家在接受記者采訪時(shí)坦言:“我國(guó)和國(guó)外醫(yī)療資源分配相比是不太合理的,醫(yī)療保險(xiǎn)制度也不太一樣。怎樣才能更合理實(shí)行單病種付費(fèi),我認(rèn)為應(yīng)該將幾個(gè)比較出色的大型醫(yī)療中心1年、2年或3年的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)前等待時(shí)間等資料進(jìn)行調(diào)研總結(jié),制定出有我國(guó)特色的實(shí)施方案。然后讓在臨床一線工作的醫(yī)生去論證和更新,這個(gè)東西才可能會(huì)更合理。”

    單病種定價(jià)要深入基層

    在采訪中,馮藝告訴記者,北京大學(xué)人民醫(yī)院大隱靜脈曲張的治療,其定價(jià)就比較合理,病人能接受,醫(yī)生也能接受。相關(guān)部門(mén)調(diào)查時(shí),可能看不到這么細(xì),但要了解情況,就必須監(jiān)管到每一個(gè)病例,多少病例的定價(jià)高于實(shí)際、多少病例低于實(shí)際,高在哪個(gè)科室、低在哪個(gè)科室,高低的比例是多少。如果沒(méi)有調(diào)查,這些數(shù)據(jù)都是沒(méi)用的,不能只靠基層人員上報(bào)。因此醫(yī)保辦要細(xì)化到科室,細(xì)化到病例、人頭。

    在采訪中馮藝還說(shuō),病人并發(fā)癥的界定一定是多方面來(lái)確定的,如果診斷監(jiān)管不力,醫(yī)保的支付負(fù)擔(dān)就會(huì)很重。如某個(gè)醫(yī)生說(shuō)做闌尾切除的病人伴有高血壓,本來(lái)花了3000元,但醫(yī)生上報(bào)的是6000元,這時(shí)的費(fèi)用就是虛報(bào)的。醫(yī)生診斷一定要有很確鑿的根據(jù),還要做到可追蹤、可隨訪、可仿制和可監(jiān)督。

    疾病診斷相關(guān)分組支付模式更完善

    記者在采訪中了解到,目前國(guó)際上公認(rèn)的控制醫(yī)療費(fèi)用的方式是疾病診斷相關(guān)分組支付模式。它和單病種付費(fèi)都是一種“打包”付費(fèi)制度,但優(yōu)于單病種付費(fèi)。單病種付費(fèi)解決不了的問(wèn)題,在疾病診斷相關(guān)分組支付模式里可以解決,因此對(duì)于復(fù)雜病情的診斷治療,完全可按疾病診斷相關(guān)分組支付模式進(jìn)行。

    北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任胡牧教授告訴記者,目前,北京市對(duì)疾病診斷相關(guān)分組支付模式,即按病例組合付費(fèi)模式已評(píng)估了3年,今年完成激勵(lì)機(jī)制以后,整個(gè)體系就構(gòu)建完成。疾病診斷相關(guān)分組支付模式一旦實(shí)施,就可以全面取代單病種付費(fèi)。

    北京大學(xué)人民醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理處副處長(zhǎng)彭丹丹告訴記者,單病種付費(fèi)制度和疾病診斷相關(guān)分組支付模式都能對(duì)治療費(fèi)用加以限制,但疾病診斷相關(guān)分組支付模式比單病種付費(fèi)制度更全面。疾病診斷相關(guān)分組支付模式的實(shí)施是以標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程、疾病分類(lèi)和臨床術(shù)語(yǔ)為基礎(chǔ)的。其中,臨床路徑的建立可以規(guī)范醫(yī)生的診療行為,保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,防止醫(yī)生減少必要的服務(wù)。而病案首頁(yè)質(zhì)量的提高則有助于對(duì)病人進(jìn)行準(zhǔn)確的分組。

    北京友誼醫(yī)院醫(yī)保辦孫樹(shù)學(xué)在采訪中告訴記者,疾病診斷相關(guān)分組是以國(guó)際疾病分類(lèi)為基礎(chǔ)的,任何疾病都可以明確地歸于某一特定的組。疾病診斷相關(guān)分組可覆蓋整個(gè)疾病譜,解決了單病種收費(fèi)制度覆蓋有限疾病種類(lèi)的問(wèn)題。

    中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬在接受記者采訪時(shí)說(shuō),無(wú)論在整體控制“看病貴”的效果方面還是在實(shí)施難度方面,疾病診斷相關(guān)分組支付模式都將比單病種收費(fèi)制度上一個(gè)臺(tái)階。疾病診斷相關(guān)分組支付模式有利于全面、有效地控制醫(yī)療成本,提高醫(yī)療質(zhì)量;有利于激勵(lì)醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)管理水平,提高效率。還可有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和支出,使衛(wèi)生資源的利用標(biāo)準(zhǔn)化,節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。

    目前,疾病診斷相關(guān)分組支付模式的研究工作正在進(jìn)行之中。

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