我院病歷書寫缺陷原因分析與管理措施

黃潔

病案作為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科技檔案是醫(yī)院醫(yī)護人員醫(yī)療行為過程的客觀記錄與文字見證，是臨床醫(yī)療、教學、科研、法律不可缺少的醫(yī)學資料，是評價醫(yī)療質(zhì)量、處理醫(yī)療糾紛、保護醫(yī)患合法權益的直接證據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。因此，加強病案的規(guī)范化管理，提高病案書寫質(zhì)量，成為醫(yī)院質(zhì)量管理者迫切需要解決的重要問題之一。