社會醫(yī)療保險欺詐行為實證研究
——基于成本—收益的視角

李連友，李 亮

（湖南大學 金融與統(tǒng)計學院，湖南 長沙 410079）

社會醫(yī)療保險欺詐行為實證研究
——基于成本—收益的視角

李連友，李 亮

（湖南大學 金融與統(tǒng)計學院，湖南 長沙 410079）

在對社會醫(yī)療保險欺詐行為進行成本-收益分析的基礎上，提出成本-收益視角下的社會醫(yī)療保險欺詐傾向影響因素模型。通過問卷調查獲取所需數據，結合結構方程模型對社會醫(yī)療保險欺詐行為進行實證分析。研究表明：行為成本和行為收益對行為傾向都有直接影響，且行為成本的影響作用要大于行為收益。

社會醫(yī)療保險；欺詐行為；成本-收益分析；結構方程模型

一、引 言

社會醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，社會醫(yī)療保險制度的持續(xù)、有效運行是事關民生的大事。目前世界各國社會醫(yī)療保險制度面臨的一個突出問題就是的醫(yī)療費用支出不堪重負。人力資源與社會保障部公布的數據顯示，2009年我國僅城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一項基金支出額就高達2 797億元。采取有力措施控制日益增長的醫(yī)療費用支出已成為我國當前社會醫(yī)療保險制度一個迫在眉睫的問題。

目前國內已有許多學者對社會醫(yī)療保險的費用控制問題進行了研究，彭俊等以珠海市為例運用保險精算的方法就人口老齡化對社會醫(yī)療保險基金的影響進行了實證分析，他們預測由于人口老齡化基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金將在2020年到2025年間入不敷出［1］。李軍山、江可申的實證結果則表明經濟增長、政府和社會對醫(yī)院的投入比例及人口老齡化程度是醫(yī)療費用的增長因素，而醫(yī)療技術進步和醫(yī)療供給的增加不是醫(yī)療費用增長的原因［2］。趙曼和黎民、崔璐認為社會醫(yī)療保險領域的道德風險導致了醫(yī)療費用的不合理增長，并在此基礎上提出了一系列費用控制措施［3-4］。李連友、李亮（2010）［5］從成本-收益的視角出發(fā)，對社會醫(yī)療保險的欺詐問題進行了研究，他們認為應降低欺詐收益、提高欺詐成本、降低反欺詐成本、提高反欺詐收益來防范社會醫(yī)療保險領域的欺詐行為，進而達到遏制醫(yī)療費用過快上漲的目的［5］。

本文在李連友、李亮的研究基礎上，通過問卷調查法獲取所需數據，結合結構方程模型和SPSS13.0、LISREL8.70軟件對社會醫(yī)療保險的欺詐行為進行實證分析，得出欺詐成本、欺詐收益對欺詐行為的影響大小，以期在此基礎上提出更有效的社會醫(yī)療保險欺詐行為防范措施。

二、模型假設及本文的理論模型

李連友、李亮的研究認為社會醫(yī)療保險的欺詐行為成本是由偽裝成本、罰款額、審查部門審查的概率、審查后成功發(fā)現代理人欺詐的概率及道德成本共同組成的風險成本，而欺詐收益則是來自醫(yī)?；鸬膬敻段镔|收益［5］。本文在此基礎上對社會醫(yī)療保險欺詐行為的收益進行拓展，認為欺詐收益不僅包含物質收益，還包含精神收益。精神收益主要是由進行社會醫(yī)療保險欺詐而獲得的自身及親人、朋友的身心健康構成的。結構方程模型（Structural Equation Model，SEM）是一個社會科學研究中十分有用的方法，結構方程模型的最大的特點的就是發(fā)展了潛在變量的概念，在處理一些本文中無法直接觀測和難以量化的變量時，結構方程模型為我們提供了一個理想的研究工具。為了進行結構方程建模，根據前面的成本-收益分析我們提出如下假設：假設1（H1）：欺詐行為的高收益會增加代理人進行社會醫(yī)療保險欺詐的可能性；假設2（H2）：欺詐行為的低成本會增加代理人進行社會醫(yī)療保險欺詐的可能性。在此基礎上，提出本文的理論模型，理論模型如圖1所示。

圖1 成本-收益視角下的欺詐傾向影響因素模型

三、數據來源及處理

1.量表的開發(fā)

本文采用問卷調查法去獲取實證所需數據，由于目前并無現成的量表可用。筆者在參考孔德云關于腐敗動機影響因素的調查問卷后進行相應改進，采用七級李克特量表進行評分，選擇項分為完全不贊同、不贊同、有點不贊同、不確定、有點贊同、贊同、完全贊同，并分別轉化為 1、2、3、4、5、6、7 共七個數值進行統(tǒng)計分析。問卷共分兩個部分，第一部分為個人信息調查，主要目的是為了對被調查人個人情況進行了解，以便更好地對所得數據進行分析整理，包括被調查者的年齡、婚姻狀況、受教育程度、對社會醫(yī)療保險制度的了解程度、對社會醫(yī)療保險欺詐行為的了解程度共五項。問卷第二部分為相關行為決策影響因素調查，即了解前面所提及的有關成本、收益對欺詐行為的影響。

2.問卷的發(fā)放

筆者首先對原始問卷進行了預發(fā)放，根據問卷發(fā)放過程中出現的問題對問卷進行修改，最終確定了正式發(fā)放的問卷。筆者最終發(fā)放紙制問卷310份，扣除填寫不規(guī)范和不慎遺失的問卷，獲得有效問卷274份，通過QQ群電子郵件回收32份問卷，全部為有效問卷，筆者最終回收306份有效問卷，有效回收率為89.47%。

3.問卷的信度與效度

本文采用Cronbach’s α系數對問卷進行信度檢驗，并采用題項對所有題項的相關系數（Corrected Item Total Correction，CITC）相結合的方法對量表的題項進行刪減。最終的信度檢驗結果如表1所示。各量表的Cronbach’s α系數值都大于0.7，說明問卷具有較好的信度。

建構效度是效度測量中最重要的效度指標。測量建構效度最常用的方法是探索性因子分析法。（Exploratory Factor Analysis，EFA）本文通過 KMO（Kaiser-Meyer-Olykin）測度和巴特利特球體檢驗（Bartlett Test of Sphericity）來驗證變量是否適合做因子分析。KMO取值在0到1之間，KMO值越接近于1，意味著變量間的相關性越強，越適合作因子分析。

Kaiser指出當KMO值低于0.5時，變量不適合做因子分析。巴特利特球體檢驗是為檢驗各變量間的相關性程度，當巴特利特球體檢驗的χ2統(tǒng)計值的顯著性概率低于0.01，球形假設被拒絕，這時變量之間具有相關性，適合進行因子分析。

表1 問卷的信度

我們首先對社會醫(yī)療保險欺詐行為影響因素量表進行探索性因子分析，對欺詐行為影響因素量表進行KMO測度和Bartlett球體檢驗，結果如表2所示：

表2 欺詐行為影響因素的KMO測度和Bartlett球體檢驗

由表可知KMO值為0.915，大于0.9，巴特利特球體檢驗的χ2統(tǒng)計值的顯著性概率為0.000，小于0.01，說明變量具有相關性，適合做因子分析。

對社會醫(yī)療保險欺詐行為影響因素量表進行因子分析的結果如下面各表所示：

表3 欺詐行為影響因素因子分析總方差解釋率表

表4 欺詐行為影響因素因子分析的旋轉因子矩陣

通過表4可知，共提取兩個特征值大于1的因子，總解釋方差率達70.259%，總解釋方差率比較好。根據旋轉因子矩陣我們把因子載荷大于 0.5 的六個變量 cb1、cb2、cb3、cb4、cb5和cb6歸屬為因子1，把另外四個因子載荷大于0.5的變量sy1、sy2、sy3和sy4歸屬為因子2，根據問卷內容和前面所述，我們將因子1命名為“低欺詐成本”，因子2命名為“高欺詐收益”。

接下來我們對社會醫(yī)療保險欺詐行為傾向量表進行探索性因子分析，對欺詐行為傾向量表進行KMO測度和Bartlett球體檢驗，結果如表5所示，由表可知，KMO值為0.709，大于0.7，巴特利特球體檢驗的χ2統(tǒng)計值的顯著性概率為0.000，小于0.01，說明變量具有相關性，適合做因子分析。對社會醫(yī)療保險欺詐行為傾向量表進行因子分析的結果如表6和表7所示，通過表6可知，共提取1個特征值大于1的因子，總解釋方差率達71.433%，總解釋方差率比較好。

表5 欺詐行為傾向的KMO測度和Bartlett球體檢驗

我們把因子載荷大于0.5的三個變量qx1、qx2和qx3歸屬為這個唯一的因子，根據問卷內容和前面所述，我們將這個唯一的因子命名為“欺詐傾向”。

表6 欺詐行為傾向因子分析總方差解釋率表

表7 欺詐行為傾向因子分析的因子矩陣

表8 結構方程模型擬合優(yōu)度

表9 本文假設的檢驗結果

四、結構方程模型分析

1.模型擬合度的評價

我們首先在前面探索性因子分析的基礎上在LISREL8.70中進行驗證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA），結果顯示指標sy4的因子載荷系數過小，應予以刪除。這樣本文的潛變量的數目為三個，分別為“欺詐的高收益”、“欺詐的低成本”和“欺詐傾向”，對應字母縮寫分別為sy、cb和qx。其中sy和cb為外生潛變量，測量指標分別為sy1、sy2、sy3 和 cb1、cb2、cb3、cb4、cb5、cb6。qx 為內生潛變量，測量指標為qx1、qx3、qx4。根據本文的理論模型和研究假設，社會醫(yī)療保險欺詐行為的高收益和低成本將會導致代理人進行社會醫(yī)療保險欺詐可能性增加，在此基礎上構建本文結構方程模型路徑圖。在LISREL8.70中對模型進行擬合后，根據MI指數對模型修正，對修正后的模型在LISREL8.70中進行擬合，結果顯示各指標的因子載荷系數和潛變量間的路徑系數所對應的T值都大于1.96，效果顯著。具體擬合結果在此不一一列出，最終模型的擬合情況如表8所示。本文主要采用以下擬合指標：χ2／df；SRMR(標準化殘差均方根)；RMSEA（估計誤差均方根）；NNFI（非范擬合指數）；CFI（比較擬合指數）；GFI（擬合優(yōu)度指數）；AGFI（調整自由度的擬合優(yōu)度）。由表可知模型的各擬合指數都達到標準，整體擬合情況良好。

2.假設檢驗

根據前面在LISREL8.70中對本文最終模型的擬合結果，我們對在前文中提出的假設進行檢驗，檢驗結果如表所示：

從表9可知對于假設1“欺詐行為的高收益會增加代理人進行社會醫(yī)療保險欺詐的可能性”，其路徑系數r11=0.32，對應T值為4.12大于1.96，影響顯著，假設1成立，這說明進行社會醫(yī)療保險欺詐所帶來的收益越高，代理人就越有可能進行欺詐。至于假設2“欺詐行為的低成本會增加代理人進行社會醫(yī)療保險欺詐的可能性”，其路徑系數r12=0.63，對應T值為8.09大于1.96，影響顯著，假設2成立，這說明進行社會醫(yī)療保險欺詐行為的成本越低，代理人就越有可能進行欺詐。

五、結論和啟示

在前面幾節(jié)中我們利用問卷調查法搜集數據并結合結構方程模型對社會醫(yī)療保險欺詐行為成本-收益進行了實證研究，通過對問卷信度和效度的檢驗，證明本文所設計的問卷具有一定的可靠性，通過對模型擬合度的評價，證明本文所建結構方程模型具有一定的可靠性，因而前面實證研究中所獲結論也是具有一定可靠性的，主要結論和啟示如下：

首先，社會醫(yī)療保險欺詐行為的高收益會增加代理人進行欺詐的可能性，這個結論我們在假設檢驗中也證明過了。社會醫(yī)療保險欺詐行為的收益由物質收益和精神收益組成，貢獻較大的物質收益，對應測量指標為sy1，因子載荷系數值為0.72，精神收益的重要性也不容忽視，其相應測量指標sy2、sy3的因子載荷系數值分別為0.65、0.70，取平均值為0.675。以物質收益為目標的社會醫(yī)療保險欺詐行為往往表現為以弄虛作假騙去取醫(yī)保金，而以精神收益為目的社會醫(yī)療保險欺詐行為則往往表現為進行過度的醫(yī)療服務消費，因此在社會醫(yī)療保險欺詐問題中，我們不僅要關注那些赤裸裸詐騙行為，也要注意防范那些看似合理的道德風險。對比一些其它領域研究，如孔德云關于腐敗問題的影響因素的研究，我們可以發(fā)現精神收益在社會醫(yī)療保險欺詐領域的影響程度是比較高的。這是由社會醫(yī)療保險制度本身的特殊性決定的，社會醫(yī)療保險制度的本身就是為了人們的身心健康，因而其領域的欺詐行為，精神收益的因素也相對重要些。

其次，社會醫(yī)療保險欺詐行為的低成本會增加代理人進行欺詐的可能性，這個結論我們在假設檢驗中同樣也證明過了。社會醫(yī)療保險欺詐行為的成本由偽裝成本、罰款額、審查部門審查的概率、審查后成功發(fā)現代理人欺詐的概率和道德成本組成，偽裝成本相應測量指標為cb1，因子載荷系數值為0.84，罰款額相應測量指標為cb2，因子載荷系數值為0.88，審查部門審查概率相應測量指標為cb3，因子載荷系數值為0.86，審查部門審查后成功發(fā)現代理人欺詐的概率的相應測量指標為cb4，因子載荷系數值為0.91，道德成本相應測量指標為cb5和cb6，平均因子載荷系數為0.815。從上面我們可以看出，在社會醫(yī)療保險欺詐成本中權重最大的是審查部門審查后成功發(fā)現代理人欺詐的概率，審查部門審查概率的因子載荷系數也達到了0.86，這說明了風險因素的重要性，代理人十分注重欺詐風險。罰款額的因子載荷系數值大小居第二，這說明處罰的輕重也對社會醫(yī)療保險欺詐行為有重要影響，偽裝成本反應的是進行社會醫(yī)療保險欺詐的難易程度，代理人對此非常關注，道德成本是五個因素中因子載荷系數值最低的，但平均因子載荷系數值也達到了0.815，這說明盡管在欺詐成本中，代理人對道德成本關注度相對較低，但道德因素在道德風險的影響也是不容小覷的。

最后，就社會醫(yī)療保險欺詐的收益與成本相比較而言，成本對社會醫(yī)療保險欺詐行為的影響作用更為顯著，前者對應的路徑系數值是0.32為中等影響效果，后者對應的路徑系數值為0.63為大影響效果。

［1］彭 俊，宋世斌，馮 羽.人口老齡化對社會醫(yī)療保險基金影響的實證分析——以廣東省珠海市為例［J］.南方人口，2006，（2）：6-11.

［2］李軍山，江可申.我國醫(yī)療費用增長因素實證分析［J］.價格月刊，2008，（10）：56-58.

［3］趙 曼.我國醫(yī)療保險費用約束機制遇到的風險規(guī)避［J］.財貿經濟，2003，（2）：54-55.

［4］黎 民，崔 璐.社會醫(yī)療保險中的道德風險與費用控制［J］.人口與經濟，2007，（4）：74-80.

［5］李連友，李 亮.基于成本—收益理論的社會醫(yī)療保險欺詐問題研究［J］.財經理論與實踐，2010，（1）：32-36.

Abstract：Presenting influencing factors model of social medical insurance fraudulent tendency from the perspective of cost-benefit based on the analysis of social medical insurance fraudulent behavior.This paper obtains the necessary data through questionnaires，making an empirical study on social medical insurance fraudulent behavior’s cost and benefit with structural equation model.It is founded that behavior’s cost and benefit have a direct impact on behavioral tendency.Moreover，the impact of behavior’s cost is greater than behavior’s benefit.

Keywords：social medical insurance；fraudulent behavior；cost-benefit analysis；structural equation model

（責任編校：文 泉）

An Empirical Study on Social Medical Insurance Fraudulent Behavior---From the Perspective of Cost and Benefit

LI Lian-you，LI Liang
（School of Finance and Statistics，Hunan University，Changsha，Hunan 410079，China）

F840.684

A

1000-2529（2011）01-0056-04

2010-08-23

教育部新世紀優(yōu)秀人才支持計劃（NCET_08_0187）

李連友（1965-），男，湖南安鄉(xiāng)人，湖南大學金融與統(tǒng)計學院教授，博士生導師；李 亮（1986-），男，湖南祁陽人，湖南大學金融與統(tǒng)計學院碩士研究生。