無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭62例臨床分析

謝文彬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，常并發(fā)呼吸衰竭。無(wú)創(chuàng)通氣是治療它的有效方法。我科自2009年10月至2011年12月對(duì)臨床上有的COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者使用雙水平氣道通氣BiPAP呼吸機(jī)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料62例均為我科的住院患者，均符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及Ⅱ型呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)[1];其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到COPD患者嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)，即重度和極重度，其中達(dá)Ⅲ級(jí)者有47例，極重度者15例。62例患者隨機(jī)分為2組，每組31例，男45例，年齡45～83歲，均有吸煙史，其中32例有吸“旱煙”史，8例有＞10年的矽肺史;女17例，年齡50～78歲，均為農(nóng)村婦女，其中5例有＞10年的吸煙史，17例均有＞15年的生物燃料做飯史;62例患者均起病緩慢，病程6～25年，多次住院患者43例，首次住院治療19例，2組性別、年齡、呼吸頻率、心率、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組：常規(guī)予吸氧、抗感染、平喘、止咳祛痰、腎上腺皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電紊亂及呼吸興奮劑的使用等綜合治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)加用BiPAP呼吸機(jī)面罩正壓通氣治療，呼吸機(jī)用BiPAP呼吸機(jī)，通氣采用S/T(自主呼吸定時(shí)模式)，氧流量1.5～3 L/min。面罩旁孔給氧，吸氣壓(IPAP)從6～8 cm H2O逐漸調(diào)至14～20 cm H2O，平均(16.2±2.0)cm H2O;呼氣壓(EPAP)設(shè)定為4～6 cm H2O，通氣時(shí)間為每次3 h，2～3次/d。持續(xù)應(yīng)用至病情好轉(zhuǎn)，并根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整吸氣壓、呼氣壓、氧流量等，維持氧飽和度在90%以上，最終使PEEP盡量達(dá)8～12 cm H2O，氣道峰壓不超過(guò)30 cm H2O;與人工氣道不同，經(jīng)鼻(面)罩通氣時(shí)，PEEP引發(fā)峰值壓力升高可導(dǎo)致鼻(面)罩漏氣和胃脹氣，因此PEEP大小應(yīng)結(jié)合間歇性正壓換氣IPPV綜合考慮，以氣道峰壓不超過(guò)30 cm H2O為原則，同時(shí)選用的面罩和鼻罩，應(yīng)以有良好的密閉性和舒適性為原則。本組病例所用PEEP平均10 cm H2O，而峰壓皆＜30 cm H2O，故通氣壓力是有效和安全的。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前和治療后的動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、心率、呼吸頻率、血pH。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后臨床情況比較 治療組患者經(jīng)過(guò)1～3 d無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩正壓通氣治療，患者的心率、呼吸頻率明顯減慢，神志明顯好轉(zhuǎn);與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，(見(jiàn)表 1)。

2.2 兩組治療前、后動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療第2天及3 d后復(fù)查血?dú)饨Y(jié)果顯示，動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度明顯升高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)(見(jiàn)表2);治療組平均住院天數(shù)6～8 d，對(duì)照組平均住院天數(shù)10～12 d。

表1 兩組治療前、后臨床情況變化比較(次/min)

表2 兩組治療前、后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表2 兩組治療前、后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

項(xiàng)目 治療組(n=31)對(duì)照組(n=31)治療前 治療后 治療前 治療后pH 7.25±0.06 7.37±0.07 7.28±0.06 7.32±0.07 PaO2(mmHg) 56.4±4.2 95.6±4.8 54.2±3.5 69.2±3.2 PaCO2(mm Hg) 82.6±3.8 56.8±4.5 80.5±3.4 71.3±3.2 SaO20.82±0.05 0.98±0.03 0.88±0.07 0.91±0.08

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有反復(fù)發(fā)作、急性加重的特點(diǎn)，COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭病情發(fā)展時(shí)PaO2進(jìn)一步下降，PaCO2進(jìn)一步升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，如不積極改善通氣，往往預(yù)后極差。其主要病理生理改變?yōu)闅獾雷枇υ龈?，?nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)形成，使呼吸功耗增加，產(chǎn)生呼吸機(jī)疲勞。應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療呼吸衰竭患者，吸氣時(shí)有一個(gè)較高的吸氣壓，可幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，同時(shí)改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無(wú)效死腔氣量。呼氣時(shí)PEEP可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內(nèi)CO2有效排出，從而達(dá)到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治療呼吸衰竭的重要措施之一。

本文62例COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療，均明顯糾正了缺氧和二氧化碳潴留，改善了臨床癥狀，避免了氣管插管或切開(kāi)及有創(chuàng)機(jī)械通氣。傳統(tǒng)機(jī)械通氣由于人工氣道的建立，增加了患者痛苦，易引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，且操作技術(shù)要求較高，程序繁瑣，費(fèi)用高，難以在基層醫(yī)院推廣。(鼻)面罩CPAP已成為COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的最有效治療措施之一，能降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)構(gòu)通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低病死率[2]。對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭患者可適當(dāng)放寬無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)證，選擇自主呼吸能與呼吸機(jī)配合，具有排痰能力，且無(wú)機(jī)械通氣禁忌證者。同時(shí)盡早上機(jī)，及時(shí)幫助患者糾正呼吸肌疲勞，改善通氣泵功能并促使咳痰，可有效地防止病情進(jìn)一步惡化。在使用前應(yīng)耐心向患者及家屬說(shuō)明使用(鼻)面罩的必要性、正確的配戴方法等，消除患者的恐懼心理，不斷鼓勵(lì)和安慰患者堅(jiān)持使用呼吸機(jī)，提高依從性。(鼻)面罩大小及松緊舒適度，以增加舒適感，利于患者耐受[3]。注意觀察病情，注意濕化，指導(dǎo)患者間斷咳痰以保證氣道通暢，盡量用鼻呼吸，防止咽干、腹脹及痰栓形成，必要時(shí)置胃管排氣，加強(qiáng)護(hù)理，均能更好提高療效[4]。在應(yīng)用過(guò)程中若出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重的上消化道出血、低血壓、心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)停用。對(duì)極度危重的呼吸衰竭或無(wú)自主呼吸者，無(wú)創(chuàng)通氣尚不能替代有創(chuàng)通氣。對(duì)呼吸道分泌物明顯增多且引流不暢者宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行有創(chuàng)通氣。

近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣在COPD合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用越來(lái)越被廣泛地臨床使用。它具有減少使用氣管插管或氣管切開(kāi)及相應(yīng)并發(fā)癥、降低對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài)，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量等特點(diǎn)。筆者通過(guò)療效觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于COPD的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療對(duì)輕、中度的患者療效明顯，隨著對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣的發(fā)展和認(rèn)識(shí)，在重癥COPD的治療中，無(wú)創(chuàng)通氣治療的地位也逐漸提高。一般來(lái)說(shuō)，只要患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞時(shí)就應(yīng)該應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣。

總之，早期合理使用BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣能避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的多種損傷及并發(fā)癥，對(duì)COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭有良好的治療作用，避免了氣管插管或氣管切開(kāi)，降低了插管率，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，可明顯縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，且使用方便，操作靈活，患者痛苦小，更容易被患者、家屬所接受，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8)：453-460.

[2]饒懷廬，歷風(fēng)元，李云華，等.無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床觀察.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，46(1)：73-77.

[3]Ma JL，Li F.Clinical application of BiPAP respirator on treatment of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure.China Journal of Modern Medicine，2004，14(20)：132-133.

[4]Aoshiba K，Nagai A.Differences in airway remodeling between asthma and chronic obstructive pulmonary disease.Clin Rev Allergy Immunol，2004，27(1)：35-43.