中國省區(qū)水平肺癌死亡率估計方法研究

李媛秋 代敏 陳元立 張思維 陳萬青 代珍 鄒小農(nóng)

全國第三次死因回顧調查報告顯示，肺癌是我國居民第1位腫瘤死因，占惡性腫瘤分類構成的22.7%[1]。肺癌死亡率在近30年來上升了464.84%[2]，成為我國增長幅度最大，危害最為嚴重的惡性腫瘤。因此，肺癌的防治十分重要[3]。但是，由于我國當前腫瘤防控體系很不健全，死因登記報告和腫瘤登記報告系統(tǒng)尚不完善，各地在評估癌癥診治水平、配置衛(wèi)生資源、制定癌癥防治策略時，缺乏詳細的基礎數(shù)據(jù)。

本文參照世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心（World Health Organization, WHO/International Agency for Research on Cancer, IARC）對全球各國癌癥流行趨勢分析的建模方法，利用我國現(xiàn)有惡性腫瘤死亡數(shù)據(jù)，結合統(tǒng)計年鑒和人口抽樣資料，根據(jù)各省資源的充分程度，建立相應統(tǒng)計模型，分析省區(qū)水平的惡性腫瘤死亡譜，對2008年我國31個省、自治區(qū)、直轄市的肺癌死亡率和死亡人數(shù)進行估計，為掌握肺癌死亡的地區(qū)與人群分布特征，制定腫瘤預防和控制規(guī)劃提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源 ①衛(wèi)生部公布的全國三次死因回顧調查的惡性腫瘤死亡數(shù)據(jù)[1,4,5]（建立模型）；②上海市腫瘤研究所和上海市疾病預防控制中心出版物《上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率和生存率（1973-2000）》[6]（模型驗證）；③國務院人口普查辦公室和國家統(tǒng)計局編撰的中國2005年1%人口抽樣資料和中國統(tǒng)計年鑒（2009）31個省、市、自治區(qū)2008年人口數(shù)據(jù)[7,8]（建立模型）；④中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2009）中海南和重慶2008年全死因死亡率和有關惡性腫瘤構成比文獻資料[9-12]（建立模型）。

1.2 統(tǒng)計方法

1.2.1 建立模型 按照IARC全球癌癥報告（GLOBOCAN 2008）[13]對全球182個國家和30個地區(qū)27種腫瘤的死亡、發(fā)病和患病估計建模原則，根據(jù)各省（市區(qū)）死亡資料的質量和獲得程度，建立3類估計模型，即直接利用資料（模型A）、利用歷史和現(xiàn)況資料建模推算死亡率變化趨勢（模型B）、利用構成比和惡性腫瘤合計死亡率資料推算部位別死亡率（模型C）（表1）。

1.2.1.1 直接利用資料（模型A） 具有全人群腫瘤登記數(shù)據(jù)的直接利用該登記數(shù)據(jù)。

1.2.1.2 利用歷史和現(xiàn)況資料建模推算死亡率變化趨勢（模型B） 對于登記數(shù)據(jù)僅覆蓋部分人口而不具代表性的建模推算。根據(jù)1973年-1975年到2004年-2005年期間各地區(qū)（東、中、西）分年齡及性別的肺癌死亡率年均變化值及第一次死因調查肺癌死亡數(shù)據(jù)進行估計。

推算方法：① 假定分地區(qū)、年齡和性別的肺癌死亡率遵循算術級數(shù)變化（Arithmetic Progression method），估計該死亡率年均增長值和期望死亡率，即

其中Pn是第三次死因調查分地區(qū)、年齡和性別的死亡率，P0是第一次死因調查相應死亡率，r是年均增長值，E[Mit]指第i個年齡組在第t年的期望死亡率，αi是該年齡別基線死亡率，βi即公式（1）計算的年齡別年均增長值。

② 假定分地區(qū)、年齡和性別的肺癌死亡率變化遵循幾何級數(shù)增長（Geometric Progression method），按照下列公式估計死亡率年均增長率和期望死亡率：

其中Pt是期望年份的死亡率，r是年均增長率。

1.2.1.3 利用構成比和惡性腫瘤合計死亡率資料推算部位別死亡率（模型C） 對于第一次死因調查時尚未設立省級行政區(qū)的采用“構成比”方法，用惡性腫瘤合計死亡率推算部位別死亡率[13]，包括海南和重慶。

1.2.2 模型驗證 ①選擇個別?。ㄊ袇^(qū)）死因監(jiān)測或腫瘤登記肺癌死亡率與模型B結果比較，以差值百分比最小為原則進行模型篩選[16]；②用上述篩選模型，擬合上海1973年-2000年肺癌死亡率變化趨勢，估計2006年上海肺癌死亡率；另根據(jù)上海1973年-2000年5個時段肺癌死亡率的線性趨勢外推得到上海2006年肺癌死亡率[17]；兩者與2006年腫瘤登記數(shù)據(jù)比較進行模型驗證。

1.2.3 統(tǒng)計指標 采用1982年中國標準人口和Segi's世界標準人口[18]構成分別計算中國人口標化率和世界人口標化率。分性別和年齡別（0歲-14歲，15歲-34歲，35歲-54歲，55歲-74歲，75歲以上）對各省肺癌的死亡率和死亡人數(shù)進行估計。東中西部地區(qū)的劃分根據(jù)第三次死因回顧調查采納的國家統(tǒng)計局標準[1]。

2 結果

2.1 模型驗證 按照模型B估算甘肅省2003年和河南省2001年肺癌死亡率，與文獻報告甘肅省20個疾病監(jiān)測點[19]及河南14個腫瘤登記點[20]同期肺癌死亡率比較，用算術級數(shù)法擬合獲得的肺癌死亡率差值百分比在3.1%和53.6%之間，均高于文獻報告值；用幾何級數(shù)法擬合結果差值百分比在-36.2%和-65.2%之間，均小于文獻報告值（表2）。用算術級數(shù)法擬合模型結果，除河南省女性標化死亡率以外（差值百分比分別為43.9%和-36.2%），均優(yōu)于幾何級數(shù)法。

用算術級數(shù)法計算的分地區(qū)、年齡和性別肺癌死亡率年均變化值略高于用上海1973年-2000年5個時段肺癌死亡率估算的結果（表3），提示上海市肺癌年齡別死亡率變化速度小于全國特別是東部地區(qū)。按模型B估計的2006年上海市男女合計、男性和女性的肺癌死亡率分別為20.8/10萬、34.6/10萬和10.6/10萬，介于線性趨勢外推值（23.4/10萬、36.1/10萬和12.6/10萬）和腫瘤登記報告值（17.9/10萬、26.7/10萬和10.2/10萬）之間，驗證了模型B的可行性。

2.2 肺癌死亡率及死亡人數(shù)估計 按粗死亡率計，2008年我國31個省、市、自治區(qū)肺癌死亡率最高的為上海（男性76.49/10萬，女性35.82/10萬），最低的為西藏和寧夏（西藏男性最低：25.14/10萬，寧夏女性最低：12.09/10萬）（表4，圖1）。按中國人口標化率計，死亡率處于高水平的有海南（男性43.71/10萬，女性25.52/10萬）、吉林（男性39.05/10萬，女性18.50/10萬）和黑龍江（男性36.75/10萬，女性16.78/10萬），較低水平的是甘肅（男性22.72/10萬，女性8.77/10萬）和廣西（男性22.87/10萬，女性8.78/10萬）。按世界人口標化率計，男性和女性肺癌死亡率最高的均為吉林（男性52.29/10萬，女性24.68/10萬），最低的男性為天津（24.12/10萬），女性為重慶（8.72/10萬）。各省肺癌死亡人數(shù)差別很大，男性最低的為西藏（355人），超過2萬人的分別有山東（26,949人）、河南（24,874人）、江蘇（23,294人）和四川（20,905人）；女性低于1,000人的包括西藏（181人）、青海（341人）和寧夏（370人），高于1萬人的包括山東（14,239人）、江蘇（11,968人）和河南（11,786人）。31個省、市、自治區(qū)合計肺癌死亡病例數(shù)為493,348人，其中男性為338,346人，女性為155,002人。

表1 各省市區(qū)肺癌死亡率估計模型Tab 1 Estimates of mortality of lung cancer for provincial regions in China

表2 模型擬合與文獻報告的肺癌死亡率比較Tab 2 Comparison of mortality rates between literature and estimated data produced by two models for lung cancer

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3 討論

本研究借鑒WHO/IARC對世界各國癌癥負擔的估計方法構建模型，利用目前我國最大樣本的數(shù)據(jù)資源，包括全國三次死因調查及人口統(tǒng)計年鑒資料，首次對全國31個省、市、自治區(qū)肺癌的死亡率水平進行分析和估計，這些數(shù)據(jù)將對各地掌握肺癌流行趨勢，制定地區(qū)性防治策略提供參考。

從估計的肺癌死亡人數(shù)來看，2008年我國31個?。ㄊ袇^(qū)）合計為49萬，略高于Ferlay J[13]估計的45萬人和陳萬青[21]2005年估計的47萬人。后兩者僅采用全國第三次死因抽樣調查樣本數(shù)據(jù)進行估計，未考慮各省基礎數(shù)據(jù)的差異。本文利用全國各省肺癌的基礎信息，對30年來全國東、中、西部地區(qū)肺癌死亡率變化規(guī)律進行分析，因此，構建的模型更符合實際情況和反映各地肺癌的死亡水平。用算術級數(shù)法對甘肅省和河南省肺癌死亡率的估計結果高于文獻報告值，幾何級數(shù)法則低于文獻報告值，但由于常規(guī)死因資料的錯報和漏報[22]，以及腫瘤登記資料人群覆蓋率（河南為10.52%）較低， 文獻報告值并不能作為金標準判定模型擬合的準確性。因此，在現(xiàn)有資料情況下運用算術級數(shù)法比幾何級數(shù)法更為合理。上海1973年-2000年肺癌死亡率擬合模型顯示（表3），用算術級數(shù)法較線性外推結果更接近實際情況，該法對肺癌死亡率可進行較為可靠的估計。

我國大部分?。ㄊ袇^(qū)）尚無肺癌統(tǒng)計資料，特別是由于生命統(tǒng)計制度不完善、腫瘤診療水平較低、腫瘤死亡率漏報嚴重等導致人群腫瘤數(shù)據(jù)缺乏和質量不可靠，使得腫瘤預防和控制的策略制定無本可依。對于僅有70年代死因回顧調查數(shù)據(jù)的地區(qū)，其年代、隊列效應，甚至是時間趨勢均無法得到準確反映。目前國際上多采納時間趨勢線性模型、年齡-時期-出生隊列（Age-Period-Cohort）模型、二元時間序列自回歸模型、狀態(tài)空間模型等進行人群腫瘤發(fā)病、死亡負擔的估計和預測，但上述方法均需長期連續(xù)的數(shù)據(jù)[23]，無法引入本文的估計模型。因此，本研究雖考慮到地區(qū)、性別和年齡等影響死亡率的主要因素，充分利用覆蓋兩次死因調查資料擬合模型，但其估計結果仍會存在一定偏差。

表4 2008年我國各省市區(qū)估計肺癌死亡率 (1/10萬)Tab 4 Estimated mortality rate of lung cancer in China during the year 2008（per 100,000）

過去30余年除人口年齡結構外，我國的環(huán)境、經(jīng)濟狀況及醫(yī)療衛(wèi)生服務水平等發(fā)生了很大變化，這些改變也會不同程度地影響各地癌癥死亡率水平。按中國人口標化率比較，70年代我國肺癌死亡率較高的省份有上海、天津、北京，最低的省份有甘肅、廣西、西藏。據(jù)本文對2008年死亡率水平的估計，海南、吉林和黑龍江是肺癌死亡率最高的地區(qū)，廣西、天津和甘肅最低。結合1990年-1992年全國第二次死因調查結果，27個省（市區(qū)）中黑龍江、吉林和遼寧死亡率最高，甘肅、湖南和江西最低。各地的肺癌死亡率變化呈現(xiàn)了以下特點：各省肺癌的死亡率變化幅度差異很大，70年代水平較高的地區(qū)，其增長幅度較小，導致了死亡率水平排序的后移；而水平較低的地區(qū)，排位則可能前移。但從整體來看，仍然是東部較發(fā)達地區(qū)的肺癌死亡率高，西部邊遠地區(qū)的死亡率較低。由于重慶和海南在第一次死因調查時尚未設立省級行政區(qū)，無法在第一次死因調查資料基礎之上進行死亡率變化的推算，故采用了準確性較低的“構成比”法。該法依賴于現(xiàn)有文獻報告腫瘤全死因構成比和衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒提供的全死因死亡率資料。其中海南省腫瘤全死因構成比（28.64%）高于死因研究結果[22]，有可能引起海南省肺癌死亡率過高的估計。

圖1 2008年我國各省市肺癌估計死亡數(shù)Fig 1 Estimated numbers of deaths of lung cancer in 2008, by sex and provincial region

本研究利用全國三次死因調查及人口統(tǒng)計年鑒資料構建統(tǒng)計模型，對我國?。ㄊ袇^(qū)）的肺癌死亡率水平進行估計。通過數(shù)據(jù)回代及與現(xiàn)有文獻資料比較，證實能較真實地反映各地肺癌死亡情況。本研究對各地估計其它惡性腫瘤的死亡率提供了一個新思路，盡管研究仍有不足，但在尚未建立較為完善的死因登記報告和腫瘤登記報告系統(tǒng)的地區(qū)，利用死因調查資料來估計人群惡性腫瘤死亡水平具有重要的意義。