應(yīng)用三維對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像探測(cè)雙側(cè)頸內(nèi)靜脈與腦靜脈竇關(guān)系的研究

張曉琦，翟冬枝，郭艷娜，劉小玲，顧志強(qiáng)，杜 焱，孫 瑋，王 慧，黃海燕

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院磁共振室，鄭州450014）

三維對(duì)比增強(qiáng)MR血管成像（three dimensional contrastenhanced MR angiography，3DCE-MRA）是通過靜脈注射順磁性對(duì)比劑，明顯縮短血液T1弛豫時(shí)間，使血管信號(hào)明顯增高，同時(shí)配合快速擾相梯度回波掃描技術(shù)，在對(duì)比劑經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)靶血管的短暫時(shí)間內(nèi)完成容積數(shù)據(jù)的采集，產(chǎn)生血液與周圍組織間成明顯對(duì)比使靶血管顯像的掃描技術(shù)[1]。它具有無創(chuàng)、無輻射、空間分辨率高、假陽(yáng)性率低等優(yōu)點(diǎn)，其圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于常規(guī)MRA，在血管病變?cè)\斷中發(fā)揮著重要的作用，尤其在頭頸部該技術(shù)較成熟、應(yīng)用廣泛[2-3]。現(xiàn)今，頭頸部靜脈系統(tǒng)的3DCE-MRA研究國(guó)內(nèi)外少見報(bào)道。本文應(yīng)用3DCE-MRA探討對(duì)兩側(cè)頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）不同部位的各徑線測(cè)量研究，分析靜脈竇和IJV的引流關(guān)系，為疾病診斷、臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究提供實(shí)用可靠的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年4月于本院行頸部動(dòng)脈3DCE-MRA受檢者，IJV顯影良好、無病變的110例受檢者，男、女各 55例，年齡26～85歲，平均（51.79±20.31）歲。

1.2 方法

1.2.1 成像方法及參數(shù) 采用美國(guó)GE Signa 1.5T磁共振掃描儀和頸部相控陣線圈。掃描體位為平靜狀態(tài)、頭正仰臥位，范圍為主動(dòng)脈弓到顱內(nèi)Willis環(huán)，序列為三維快速擾相梯度回波 序 列 （3D／TOF／FSPGR）；層 厚 2mm，無 間 隔 掃 描；TE／TR＝1.1／3.8ms；反轉(zhuǎn)角30°；視野35cm×35cm，激勵(lì)次數(shù)1.00，矩陣288×224。造影劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）或釓雙胺（Gd-DTPA-BMA）15～30mL（0.2mmol／kg），以 MR雙筒高壓注射器經(jīng)上肢肘前或手背淺靜脈注入，對(duì)比劑注入后以生理鹽水20mL（2～3mL／s）注入；掃描時(shí)間17～20s，重復(fù)采集3次（即注射對(duì)比劑前采集作為蒙片，注入后分別采集動(dòng)脈期和靜脈期各1次）；所得數(shù)據(jù)傳至GE AW4.2工作站，選擇靜脈期行最大信號(hào)強(qiáng)度投影法（MIP）和多平面重建法（MPR）重建三維血管圖像。

圖1 J1、J2處左優(yōu)勢(shì)引流型乙狀竇IJV內(nèi)徑測(cè)量位置

圖2 J3處IJV內(nèi)徑測(cè)量位置

圖3 J4處IJV內(nèi)徑測(cè)量位置

1.2.2 血管測(cè)量及數(shù)據(jù)分析 將3D血管圖像旋轉(zhuǎn)至最佳角度進(jìn)行測(cè)量，數(shù)值精確到0.1mm。（1）兩側(cè)IJV內(nèi)徑測(cè)量點(diǎn)：匯入頭臂靜脈水平（J1）、相當(dāng)于頸總動(dòng)脈分叉水平（J2）、面總靜脈匯入IJV水平（J3）、IJV起始處即IJV孔水平處（J4）、測(cè)量IJV全長(zhǎng)中最大內(nèi)徑值（Jmax）（圖1、2、3）；（2）兩側(cè)橫竇（transverse sinus，TS）內(nèi)徑測(cè)量點(diǎn)（TS中間點(diǎn)）（圖4）；（3）所得IJV及TS內(nèi)徑以兩側(cè)相差大于20%表示差異（R＞L，R＜L），小于或等于20%為無差異（R＝L），將兩側(cè)IJV及TS內(nèi)徑進(jìn)行比較；（4）觀察乙狀竇引流方式：右優(yōu)勢(shì)型（圖5）、等優(yōu)勢(shì)型（圖4）、左優(yōu)勢(shì)型（圖1）；（5）分析TS內(nèi)徑的大小與乙狀竇引流方式的關(guān)系，探討TS與IJV內(nèi)徑大小的關(guān)系。上述圖像處理及數(shù)據(jù)測(cè)量、分析由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行。

圖4 等勢(shì)引流型乙狀竇TS內(nèi)徑測(cè)量位置

圖5 右優(yōu)勢(shì)引流型乙狀竇測(cè)量位置

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩側(cè)IJV及TS內(nèi)徑差異性采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，關(guān)聯(lián)性分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IJV的內(nèi)徑測(cè)量 IJV內(nèi)徑在測(cè)量點(diǎn)J1、J2、J3依次逐漸減小，各測(cè)點(diǎn)IJV內(nèi)徑右側(cè)均寬于左側(cè)，兩側(cè)在各測(cè)點(diǎn)內(nèi)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），J1 點(diǎn) （t＝7.089），J2 點(diǎn)（t＝2.963）、J3點(diǎn)（t＝2.668）、J4點(diǎn)（t＝7.100）、Jmax（t＝8.115），見表1。

2.2 TS的內(nèi)徑測(cè)量 右側(cè)TS內(nèi)徑寬于左側(cè)，左右側(cè)TS內(nèi)徑有差異（t＝5.901，P＜0.05），見表1。

表1 兩側(cè)IJV及TS內(nèi)徑測(cè)量值（±s，mm）

表1 兩側(cè)IJV及TS內(nèi)徑測(cè)量值（±s，mm）

IJV側(cè)別TS J1 J2 J3 J4 Jmax右.029±4.327 9 20.484±5.850 0 10.106±3.019 5左10.112±2.834 9 7.625±2.757 1 6.531±2.427 0 9.12.468±3.935 3 8.400±2.663 5 7.338±2.597 6 13 995±2.999 9 15.554±5.124 6 8.345±1.970 5

表2 IJV與TS內(nèi)徑[n（%），mm]

2.3 IJV與TS內(nèi)徑大小關(guān)系 IJV與TS均是R＞L，R＜L，R＝L各自所占比例依次逐漸減小。右側(cè)IJV內(nèi)徑寬于左側(cè)占多數(shù)：J1 72.7% （80／110），J2 59.1% （65／110），J3 65.5%（72／110），J4 71.8% （79／110），Jmax 79.1% （87／110）；TS 63.6%（70／110）；右側(cè)內(nèi)徑寬于左側(cè)，TS較大側(cè)與IJV較大側(cè)一致，TS內(nèi)徑大小與IJV內(nèi)徑大小相關(guān)（P＜0.05），分別在J1點(diǎn)χ2＝32.161，r＝0.570；J2點(diǎn)χ2＝25.473，r＝0.434；J3點(diǎn)χ2＝25.968，r＝0.437；J4點(diǎn)χ2＝83.695，r＝0.657；Jmaxχ2＝46.366，r＝0.545（見表2）。

2.4 TS內(nèi)徑大小與乙狀竇引流方式的關(guān)系 右側(cè)TS內(nèi)徑占較大比例為63.6%（70／110），右優(yōu)勢(shì)引流型乙狀竇占多數(shù)為60.0%（66／110），左優(yōu)勢(shì)引流型乙狀竇僅有14.5%（16／110）；TS內(nèi)徑較大的一側(cè)與乙狀竇的優(yōu)勢(shì)側(cè)一致，TS內(nèi)徑大小與乙狀竇的引流方式有著較高的相關(guān)性（χ2＝127.222，P＜0.05，r＝0.732），見表3。

表3 TS內(nèi)徑大小與乙狀竇引流方式的關(guān)系[n（%）]

3 討 論

近年來，CT和MRI已廣泛應(yīng)用于腦靜脈竇血栓形成的診斷，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成最常發(fā)生在上矢狀竇、TS及乙狀竇[4]；IJV是顱內(nèi)靜脈主要流出道，IJV狹窄、動(dòng)靜脈瘺及IJV栓子的形成等均能引起其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變，靜脈引流不暢將導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。文獻(xiàn)報(bào)道IJV的異常與顱內(nèi)靜脈竇血栓的形成與發(fā)展密切相關(guān)，是顱內(nèi)靜脈竇血栓的一種潛在的危險(xiǎn)因素[5]。國(guó)內(nèi)外均有案例報(bào)道顱內(nèi)靜脈竇血栓患者合并有IJV的異常[6-7]，因此顱內(nèi)靜脈竇與IJV的關(guān)系應(yīng)當(dāng)受到高度關(guān)注。本文研究結(jié)果顯示：110例受檢者中，有66例（60.0%）右優(yōu)勢(shì)引流型乙狀竇，16例左優(yōu)勢(shì)引流型乙狀竇及28例等勢(shì)引流型乙狀竇分別占較少的比例。研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。TS內(nèi)徑大小與乙狀竇的引流優(yōu)勢(shì)相對(duì)應(yīng)，TS內(nèi)徑較大的一側(cè)與乙狀竇優(yōu)勢(shì)引流側(cè)較一致，且TS內(nèi)徑大小與乙狀竇的引流方式存在較高關(guān)聯(lián)性（P＜0.05）。3D CE-MRA能較真實(shí)評(píng)價(jià)靜脈竇及IJV的解剖特征，臨床上可以根據(jù)IJV或顱內(nèi)靜脈竇引流方式推測(cè)互相之間的引流優(yōu)勢(shì)，這一研究結(jié)果為經(jīng)幕上、幕下入路手術(shù)及頸清掃術(shù)提供重要臨床依據(jù)，如果為非IJV優(yōu)勢(shì)型，術(shù)中可以切除或結(jié)扎雙側(cè)IJV；如果為IJV優(yōu)勢(shì)型，則進(jìn)一步觀察其左右優(yōu)勢(shì)，切除非優(yōu)勢(shì)側(cè)的IJV[10]；在進(jìn)行后顱窩手術(shù)時(shí)避免對(duì)優(yōu)勢(shì)TS造成損傷，若結(jié)扎優(yōu)勢(shì)側(cè)外側(cè)竇（TS和乙狀竇）或IJV，將引起腦內(nèi)靜脈回流障礙從而引起不同程度的顱內(nèi)癥狀，甚至更嚴(yán)重的意識(shí)障礙。

右側(cè)IJV是中心靜脈置管穿刺術(shù)最常用的一個(gè)選擇路徑，到達(dá)上腔靜脈的路徑較直接且合并氣胸等并發(fā)癥、誤傷頸總動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)要低[11]。在一般情況下，大部分右側(cè)IJV內(nèi)徑大于左側(cè)IJV，除了本研究結(jié)果顯示一些受檢者J1點(diǎn)有20.9%（23／110），J2點(diǎn)有27.3%（30／110），J3點(diǎn)有30.0%（33／110），J4點(diǎn)有16.4%（18／110），Jmax有18.2%（20／110）的右側(cè)IJV小于左側(cè)IJV。左右兩側(cè)IJV不同部位的內(nèi)徑測(cè)值及靜脈竇的引流途徑分析，研究所得的這些數(shù)據(jù)應(yīng)該加以考慮，為成功施行IJV穿刺置管術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。在J1、J2、J3點(diǎn)上IJV由上到下逐漸增粗，J4點(diǎn)IJV內(nèi)徑也較寬，由于J4段點(diǎn)為IJV起始處，即乙狀竇在頸靜脈孔處轉(zhuǎn)折出顱形成的球狀結(jié)構(gòu)，則研究所得的數(shù)據(jù)與解剖學(xué)特征相符合，也與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。左右兩側(cè)IJV的內(nèi)徑測(cè)值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），J1點(diǎn)（t＝7.089），J2點(diǎn) （t＝2.963），J3 點(diǎn) （t＝2.668），J4 點(diǎn) （t＝7.100），Jmax（t＝8.115）。這些數(shù)據(jù)與陳永超等[13]和Fukusumi等[14]報(bào)道的結(jié)果一致。63.6%（70／110）右側(cè) TS內(nèi)徑寬于左側(cè)，左右側(cè)TS內(nèi)徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TS較大側(cè)與IJV較大側(cè)一致，TS內(nèi)徑大小與各個(gè)測(cè)量點(diǎn)IJV內(nèi)徑大小均有相關(guān)性（P＜0.05）。其中以J4點(diǎn)關(guān)聯(lián)性最高（χ2＝83.695，r＝0.657），說明TS的內(nèi)徑大小與IJV球的大小關(guān)系較密切，從而臨床上能根據(jù)IJV內(nèi)徑大小推測(cè)IJV球及顱內(nèi)靜脈竇的引流方式。TS在顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)中有著較高應(yīng)用價(jià)值，是連接顱內(nèi)靜脈竇與IJV的重要引流通道。對(duì)TS內(nèi)徑的測(cè)量能夠在疾病診斷、評(píng)價(jià)其受累程度及手術(shù)方式的選擇、觀察預(yù)后療效方面為臨床提供幫助。何桂香等[15]曾報(bào)道了1例TS和乙狀竇聯(lián)合IJV上段血栓形成，本研究客觀反映了TS及IJV內(nèi)徑值及靜脈竇的形態(tài)，為臨床提供了很好的影像解剖依據(jù)。由于本身頭頸部靜脈系統(tǒng)易受周圍組織及外界各種因素影響使其塌陷、變形，對(duì)TS與IJV內(nèi)徑的測(cè)值可能出現(xiàn)偏差，因此，影像醫(yī)師在對(duì)相關(guān)病變?cè)\斷時(shí)一定要考慮外因的影響，全面分析，以提高診斷準(zhǔn)確率。

利用3DCE-MRA對(duì)靜脈竇及IJV研究分析，通過三維重建處理后，可以對(duì)引流靜脈多角度、多層面觀察，全面立體評(píng)價(jià)并準(zhǔn)確檢測(cè)出血管狹窄程度及變異等病變，為臨床上靜脈竇及靜脈血栓形成較早發(fā)現(xiàn)或治療發(fā)揮重要價(jià)值。本研究對(duì)IJV、TS內(nèi)徑分析，為疾病的診斷（如靜脈及靜脈竇血栓、血管變異）提供了量化指標(biāo)。不足之處是，本研究考慮的影響因素較少，以及受檢者的來源比較局限，降低了病變的檢出率。另外，各測(cè)量值也與圖像質(zhì)量、研究樣本及技術(shù)人為因素有一定的關(guān)系，因此仍需做進(jìn)一步研究分析。

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