創(chuàng)傷性休克伴低體溫患者的術中護理

鄧 睿 江西省南昌市第三人民醫(yī)院手術室 330009

在創(chuàng)傷性休克患者的手術過程當中，應重點觀察心率和血壓的變化，對全身低體溫的存在常疏于防護。全身低溫不僅是休克發(fā)展的結果，還能加重休克，導致多種并發(fā)癥［1］，使得休克難以逆轉。為探討創(chuàng)傷性休克伴低體溫對患者術中的影響及術中低體溫綜合護理措施對患者的影響，筆者對85例創(chuàng)傷性休克伴低溫患者進行了分析和觀察?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月－2010年12月手術的創(chuàng)傷性休克患者59例（實驗組），其中男37例，女22例，平均年齡（35.3±8.6）歲。術前肛溫監(jiān)測均存在不同程度的全身低溫（＜36℃），術中及術后采取綜合性措施積極防護全身低溫，盡量使肛溫＞36℃；與2004年1月－2007年5月手術的26例資料完整的同類病例（對照組）進行比較，其中男17例，女9例，平均年齡（36.1±9.1）歲，術中及術后除未進行綜合性全身低溫防護外，余護理措施完全相同。兩組患者在性別、年齡、進入手術室的肛溫、血壓、心率、手術時間、術中靜脈液體總量等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實驗組進入手術室，經肛溫監(jiān)測提示存在低體溫，即刻采取綜合性防護措施，包括保暖覆蓋，減少散熱，保持室溫，對低溫進行復溫處理，術中持續(xù)肛溫監(jiān)測。對照組除未進行綜合性全身低溫防護外，余治療護理完全相同。

1.2.2 綜合性復溫護理。（1）減少輻射散熱：在手術前即使用空調將室溫維持在22～25℃，相對濕度50%～60%，如果患者有寒戰(zhàn)，可適當提高室溫至30℃，減少機體輻射散熱；同時對患者采取持續(xù)保暖措施，如減少對患者軀體的暴露，若需暴露較長時間，則應局部增加熱源，適當使用加熱毯等。（2）選擇保溫性強的物品，減少機體傳導散熱：如手術床先予毛毯鋪墊、非手術部位加蓋毛毯等，并避免導熱性強的物品和患者直接接觸。（3）提高機體深層體溫：通過加熱器的恒溫設置，把術中使用的液體（包括靜脈及外用液體）、血液加溫到35～37℃，再給患者使用。

1.2.3 記錄術前、術中30min、術中1h及術畢時患者的肛溫、心率及收縮壓，計算出休克指數［休克指數＝心率（次／min）／收縮壓（mm Hg）］，指數為0.5：血容量正常；指數為1：約丟失20%～30%血容量；指數＞1：約丟失30%～50%血容量。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組間肛溫及休克指數比較，詳見表1。

表1 術前、術中30min、術中1h及術畢時患者的肛溫及休克指數比較（±s）

表1 術前、術中30min、術中1h及術畢時患者的肛溫及休克指數比較（±s）

注：組內與術前比較，＊P＜0.05，★P＜0.01；實驗組與對照組比較，ΔP＜0.05，＃P＜0.01。

組別 n 肛溫（℃）術畢實驗組 59 33.4±0.6 34.1±0.7＊ 35.6±0.6＊Δ 36.2±0.8★Δ 1.63±0.45 1.55±0.52Δ 1.31±0.64＃ 1.08±0.71術前 術中30m 術后1h 術畢休克指數術前 術中30m 術后1h＃對照組 26 33.3±0.7 33.7±0.6 34.2±0.8＊ 35.1±0.9＊ 1.61±0.57 1.53±0.71 1.42±0.78 1.25±0.83

3 討論

創(chuàng)傷性休克合并低體溫是疾病嚴重的臨床現(xiàn)象之一，低溫、凝血機制障礙與代謝性酸中毒是重度休克患者圍手術期主要死亡原因。當體溫低于32℃時死亡率基本上為100%［2］。有資料表明［3］，低溫可降低機體代謝率，減少耗氧量、增加組織器官對缺血、缺氧的耐受力等，對手術患者有有利的一面。但是更多的證據表明［4～6］，術中低體溫可導致許多并發(fā)癥的發(fā)生，如凝血機制障礙、藥物代謝速度減慢、機體的免疫力降低、傷口愈合時間延長、感染幾率增加、術后蘇醒延遲、住院時間延長，易并發(fā)嚴重的心肺疾患。同一級別的創(chuàng)傷，體溫越低，死亡率越高，低體溫使休克的死亡率增加［7］。

創(chuàng)傷意外多發(fā)生在室外，患者多有一處或多次創(chuàng)傷，常因疼痛、大出血等合并休克，在手術前的轉運過程中也常存在有保暖措施不利；手術時患者因為麻醉降低了機體的體溫調節(jié)功能，同時麻醉藥可擴張血管，導致熱量喪失加快；麻醉還可阻滯運動神經，減少肌肉運動和張力，產熱減少；同時由于溫度感覺神經傳入受阻滯，中樞體溫調節(jié)受到抑制加重低體溫；創(chuàng)傷休克患者手術時間多較長，體表暴露面積大，手術切口大，導致散熱增加；另外術中反復用大量的生理鹽水沖洗，患者身體上的覆蓋巾部分被沖洗水浸透，可加速機體熱量的散失；同時創(chuàng)傷休克患者多需大量靜脈輸液、輸血，環(huán)境溫度下的液體輸入越多，在“冷稀釋作用”下，患者體溫下降也越快。

從本文結果中可以看出，術前兩組間休克指數、肛溫以及手術時間、術中靜脈液體總量差異無統(tǒng)計學意義；在術中30min、術中1h及術后兩組休克指數均有不同程度好轉；但是通過綜合性的術前、術中護理，實驗組患者肛溫上升，休克指數同時好轉，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示及早發(fā)現(xiàn)并糾正創(chuàng)傷性休克伴低體溫患者術前、術中的低體溫對穩(wěn)定術中循環(huán)功能有益。

［1］ 唐超明，吳君正，陳國星.全身低溫與重度出血性休克（附28例分析）〔J〕.海南醫(yī)學，2009，20（8）：26－28.

［2］ Danzl D，Pozos RS.Multicenter hypothermia survey〔J〕.Ann Emerg Med，1987，16：1042－1055.

［3］ HachimiIdrissi S，YangXin，Nguyen D，et al.Combination of therapeutic mild hypothermia and delayed fluid resuscitation improved survival after uncontrolled haemorrhagic shock in mechanically ventilatedrats〔J〕.Resuscitation，2004，62：303.

［4］ Wong AK，Vernick WJ，Wiegers SE，et al.Preoperative takotsubo cardiomyopathy identified in the operating room before induction of anesthesia〔J〕.Anesth Analg，2010，110（3）：712.

［5］ Wolberg AS，Meng ZH，Monroe DM，et al.A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function〔J〕.J Trauma，2004，56（6）：1221－1228.

［6］ Elesber AA，Prasad A，Lennon RJ，et al.Four－year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007，50：448－452.

［7］ 曾因明.危重病醫(yī)學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：113.