經皮腎鏡取石術后并發(fā)重癥感染的相關因素分析及防治策略

孔祥波，張赟，張茁，張剛，馬天武，張慕淳

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，長春 130033）

重癥感染是經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）比較嚴重的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻報道PCNL術后發(fā)熱比率約25.8%～37%［1～3］，嚴重的膿毒敗血癥可能導致患者休克或死亡。探討并分析影響PCNL術后感染的危險因素，對指導臨床預防及治療并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。2007年5月至2010年12月，我們對440例PCNL治療腎結石患者進行相關感染因素分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組440例，男293例，女147例。年齡12～77歲，平均40.2歲。術前均經B超，腹平片，排泄性尿路造影或CT等檢查確診為腎結石。其中左腎結石237例，右腎結石178例，其中25例為雙腎結石?；颊呓Y石最大直徑0.8～6 cm。334例患腎有不同程度腎積水，106例患者無腎積水，合并糖尿病18例，高血壓患者85例。術前尿常規(guī)白細胞（+）～（++++）258例。

1.2 治療方法

術前即有發(fā)熱感染者15例，術前抗感染治療，其余患者手術前1 d及手術當天早晨各靜脈滴注廣譜抗生素1次。采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。先常規(guī)截石位，膀胱鏡行患側輸尿管逆行插管留置F5輸尿管導管，再改為俯臥位，腰部抬高，在B超定位下行腎穿刺制作經皮腎通道，留置F24金屬短鞘，Wolf腎鏡進入腎內，發(fā)現(xiàn)結石，用EMS三代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石探針將結石擊碎，利用手柄連接負壓吸引裝備，一邊碎石，同時將結石碎顆粒（約3 mm）吸出體外，調節(jié)脈沖液壓泵，生理鹽水灌注壓力100～180 mmHg，流量 200～400 mL/min，結石清凈后留置雙J管及腎造瘺管，術后靜脈滴注廣譜抗生素，術中穿刺如果抽出膿性尿液則行菌培養(yǎng)，術后發(fā)熱超過38℃的患者行血培養(yǎng)檢查，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結果調整抗生素。

1.3 觀察項目

對患者梗阻情況、手術時間、術前是否有尿路感染、結石情況、年齡結構、術中生理鹽水灌注泵壓力情況與術后并發(fā)重癥感染發(fā)生率的相關性進行分析研究，了解術后感染可能發(fā)生的因素，探討對其預防的方法。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 術后發(fā)熱

有67例術后體溫大于38.0℃，發(fā)生率為15.2%，有2例體溫最高超過40.0℃，血壓下降至80 mmHg以下，心率>110次/min，血及尿培養(yǎng)陽性，診斷為膿毒敗血癥，感染性休克，經抗感染治療好轉，無死亡病例，有3例出現(xiàn)腎遲發(fā)性出血，經腎動脈造影診斷為腎假性動脈瘤，行超選擇腎動脈栓塞治愈。發(fā)熱時間3～7 d，血培養(yǎng)48例陽性，19例陰性，其中G-桿菌中埃希氏大腸桿菌分布率為25%，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌分布率為5.88%，變形桿菌分布率為4.41%，而G+球菌中，金黃色葡萄球菌分布率為11.8%，表皮葡萄球菌4.41%，屎腸球菌和糞腸球菌為2.94%，真菌中白色念珠菌分布率為4.41%。手術時間15～210 min，以60 mins為間隔列組，液壓灌注泵壓力設在120 mmHg，流量100 mL/min，年齡以45歲為界，結石大小以最大直徑計算，以20 mm為間隔分組，各相關因素分析見表1。

表1 發(fā)生重癥感染67例的相關因素分析Fi g.1 The rel at ed f act ors anal ysi s oft he 67 cases w i t h severe i nf ect i on Related Factors n Severe infection Ratio Sex Male 308 51 16.6%Female 132 17 12.9%Age（year）<45 213 38 17.8%>45 227 30 13.2%Operation time（min）<60 255 30 11.8%>60 185 38 20.5%1）Stone diameter（mm）<20 166 15 9.0%>20 274 53 19.3%1）Obstruction Acute 74 9 13.2%Chronic 152 22 14.5%Urine examination Positive 180 39 21.7%Negative 260 129 11.2%1）The pressure of the pump<120 mmHg 242 24 9.9%>120 mmHg 198 44 22.2%1）1）factors compared with each other withinP<0.05

3 討論

外科手術后并發(fā)急性重癥感染在臨床上并不少見。各專業(yè)對重癥感染的概念都有不同的認識，重癥感染的診斷標準還不明確［4］。按照1991年ACCP/SCCM聯(lián)席會議診斷標準，包括下列2項或2項以上體征：（1）體溫>38℃或<36℃；（2）心率>90次/分；（3）血 WBC>12×109/L，或<4×109/L；（4）呼吸>20次/min，PaCO232.11 mmHg［5］。而全身炎癥反應綜合癥診斷標準對于評估危重病、創(chuàng)傷患者等的預后是一個簡單而有價值的預測指標。

PCNL術已成為臨床治療腎結石的主要方法，出血和感染是PCNL最常見的并發(fā)癥。本組發(fā)熱體溫超過38℃以上的67例，占15.2%，有2例出現(xiàn)膿毒敗血癥，應引起臨床上足夠的重視。本組觀察發(fā)現(xiàn)62例發(fā)熱患者中有48例血培養(yǎng)陽性，占71.6%，比例較高，可能與術中細菌通過腎臟穿刺通道或灌注液壓力較高導致灌注液逆流經腎實質吸收入血所致。分析因素證實，手術時間＞60 min、灌注壓力＞120 mmHg組的患者，發(fā)熱比例高于相對組，差異有顯著性。往往結石越大，手術時間可能越長，術中灌注液體越多；術中腎臟出血幾率越高，本組2例膿毒敗血癥患者均發(fā)生在腎鑄型結石，結石最大直徑均大于4 cm。各因素對比，發(fā)熱與平均年齡和性別并無相關性。培養(yǎng)細菌提示腎結石合并感染以G-桿菌為多，但是G+球菌和真菌也不容忽視。結石是細菌的常見載體，平時腎實質結構完整，對細菌有一定的抵抗力，但是由于PCNL手術導致腎實質局部結構破壞，細菌或毒素容易進入血液，引起術后感染發(fā)熱，由于術前尿常規(guī)檢查不能完全真正預測結石或腎內感染情況，術前常規(guī)使用廣譜抗生素預防術后感染的發(fā)生還是非常有意義的。結石表面附著著細菌，當尿液引流不暢時細菌在腎盂內大量繁殖。單純腎結石患者雖有積水，但尚未完全梗阻，細菌隨尿液排出，而合并輸尿管上段結石等梗阻嚴重的患者則腎盂內細菌繁殖后排出困難或無法排出，有些病例腎盂內液混濁甚至形成膿腎。無梗阻的較大的腎盂結石行ESWL治療后，也能形成急性輸尿管梗阻，尿液引流不暢，有利于細菌繁殖。手術過程中細菌從損傷的腎盂粘膜部位入血，術后可能出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。因此術前應用抗生素抗感染治療可能降低術后感染、發(fā)熱的機會。術中腎穿刺后發(fā)現(xiàn)尿液渾濁時，應進行尿菌培養(yǎng)+藥敏試驗，可在術后進行針對性抗感染治療［6］。

姚建等［7］研究530例上尿路結石的細菌學特征發(fā)現(xiàn)，直徑大于或等于1.0 cm的結石發(fā)生感染的的比例明顯高于直徑<1.0 cm結石；Marippan等［8］的研究也有相似的結論，較大結石容易合并感染。本組PCNL術后發(fā)熱患者中，結石直徑>2 cm的明顯高于結石直徑<2 cm的組，二者差異有統(tǒng)計學意義?？赡苁且驗椋航Y石是尿液淤滯易并發(fā)感染，感染又加速結石的增長，二者相互影響，在解除尿路梗阻之前，感染不易控制，結石越大，潛在的感染可能越嚴重。Manappan等［8］研究表明，術前用1周的環(huán)丙沙星可明顯減少術后上尿路感染和全身炎癥反應綜合癥。

曾國華等［9］研究發(fā)現(xiàn)，PCNL術中最高腎盂內壓可達到200 mmHg，遠大于正常腎盂壓力，術中腎盂內高壓容易促進灌注液吸收。Malhotra等［10］通過對32例PCNL術中灌注液的吸收研究發(fā)現(xiàn)：灌注液吸收的程度與灌注液的總量，手術時間，灌注流速密切相關，當灌注液量>10 L或手術>30 min或流速>200 mL/min時吸收更加明顯。本組相關因素對比證實：灌注壓力>120 mmHg，手術時間>60 min，灌注壓>120 mmHg的患者更容易導致術后感染發(fā)熱。因此PCNL手術，對于結石較大，尤其是合并梗阻、腎體積小的患者，術前應用廣譜抗生素預防術后感染，最好行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結果選用抗生素；手術中嚴格控制灌注壓及灌注流量，嚴格控制手術時間，如果結石較硬、手術時間較長的，可考慮分二期手術取石，以減少術后發(fā)生重癥感染的機會。

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