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    不同壓力控制性肺膨脹對(duì)內(nèi)源性急性肺損傷療效分析

    2011-09-05 01:56:34劉曉偉
    山東醫(yī)藥 2011年52期
    關(guān)鍵詞:順應(yīng)性內(nèi)源性家兔

    汪 洋,劉曉偉,劉 志

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,沈陽 110001)

    應(yīng)用控制性肺膨脹(SI)的方法進(jìn)行肺復(fù)張時(shí),壓力和時(shí)間的選擇對(duì)復(fù)張的效果起關(guān)鍵作用,壓力過低或時(shí)間過短,塌陷的肺泡不能復(fù)張;壓力過高或時(shí)間過長(zhǎng),易引起氣壓傷。因此,探討實(shí)施SI的最佳壓力和時(shí)間,對(duì)急性肺損傷(ALI)的治療有重要意義。2009年5月~2010年6月,本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用家兔復(fù)制內(nèi)源性ALI模型,采用不同壓力實(shí)施SI,監(jiān)測(cè)家兔血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)的變化,以選擇實(shí)施SI的最佳壓力,評(píng)價(jià)SI對(duì)肺內(nèi)源性ALI的作用。

    1 材料與方法

    1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 選用健康新西蘭兔(由中國醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)20只,雌雄不拘,體質(zhì)量(2.0±0.25)kg。隨機(jī)分為5組,每組4只。C組:空白對(duì)照,僅行氣管插管;P0、P1、P2、P3組:氣管內(nèi)注入生理鹽水致 ALI,并分別采用 0、30、35、40 cmH2O壓力進(jìn)行肺復(fù)張。

    1.2 主要儀器 Maquet Servoi呼吸機(jī)(德國西門子公司),GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x(美國實(shí)驗(yàn)儀器有限公司),1500型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀(Spacelab公司)。

    1.3 動(dòng)物模型建立 麻醉動(dòng)物后,將生理鹽水按12 ml/kg經(jīng)氣管插管緩慢注入氣管內(nèi),5 min內(nèi)注完,反復(fù)變換家兔體位使生理鹽水能夠均勻分布于兩肺,復(fù)制淹溺所致ALI動(dòng)物模型,注完后每15 min測(cè)量動(dòng)脈血?dú)?次,如果PaO2<63 mmHg(PaO2/FiO2<300 mmHg)視為造模成功。造模成功后穩(wěn)定30 min,所有動(dòng)物通過氣管切開處插管連接呼吸機(jī),采取容量控制通氣(潮氣量8 ml/kg,呼吸頻率30次/min,吸/呼比1∶2,PEEP 5 cmH2O,吸入氣體氧濃度45%)。

    1.4 SI方法 C、P0組動(dòng)物保持基礎(chǔ)通氣至實(shí)驗(yàn)結(jié)束,P1、P2、P3組動(dòng)物基礎(chǔ)通氣 10 min后,采用持續(xù)氣道正壓通氣模式實(shí)施SI,各組給予不同壓力水平的 SI(P1組:30 cmH2O;P2組:35 cmH2O;P3組:40 cmH2O),控制吸氣相停止20 s,屏氣結(jié)束后立即轉(zhuǎn)換為容量控制通氣(參數(shù)同上)。

    1.5 指標(biāo)檢測(cè) 記錄實(shí)驗(yàn)動(dòng)物造模前、后和肺復(fù)張后30 min的下述指標(biāo):①氣體交換指標(biāo):PaO2、PaCO2、pH、PaO2/FiO2;②呼吸力學(xué)指標(biāo):氣道峰壓(PIP)、平臺(tái)壓(Pplat)、計(jì)算肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以表示,各指標(biāo)建模前后、機(jī)械通氣前后變化組間比較采用單因素方差分析,以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 氣體交換指標(biāo) 各組肺內(nèi)源性ALI家兔不同時(shí)間點(diǎn)氣體交換指標(biāo)變化見表1。

    表1 肺內(nèi)源性ALI家兔氣體交換指標(biāo)變化情況()

    表1 肺內(nèi)源性ALI家兔氣體交換指標(biāo)變化情況()

    注:與 P0組比較,*P <0.01;與 P1組比較,△P<0.05

    組別 pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) PaO2/FiO2 C 組 7.42 ±0.15 166.84 ±35.22 42.35 ±19.26 415.35 ±73.33 P0 組 7.30 ±0.15 46.35 ±27.32 25.24 ±14.18 219.36 ±67.35 P1 組 7.35 ±0.18 121.32 ±41.35* 40.17 ±22.58 302.84 ±79.75 P2 組 7.33 ±0.15 130.21 ±52.24*Δ 43.14 ±21.11 325.65 ±78.21 P3 組 7.34 ±0.15 126.25 ±37.18*Δ41.24 ±15.25 315.69 ±76.63

    2.2 呼吸力學(xué)指標(biāo) 肺內(nèi)源性ALI家兔SI肺復(fù)張前后呼吸力學(xué)指標(biāo)變化見表2。

    表2 肺內(nèi)源性ALI家兔SI肺復(fù)張前后呼吸力學(xué)變化()

    表2 肺內(nèi)源性ALI家兔SI肺復(fù)張前后呼吸力學(xué)變化()

    注:與 P0組比較,*P <0.05

    組別 Pplat(cmH2O) PIP(cmH2O) Cdyn(ml/cmH2O)C組10.5 ±3.7 13.0 ±4.1 1.96 ±0.45 P0組 13.8 ±4.3 15.2 ±4.9 1.51 ±0.43 P1組 11.6 ±2.5* 13.4 ±4.1* 1.91 ±0.62*P2組 11.4 ±3.7* 13.2 ±4.1* 1.96 ±0.52*P3組 11.1 ±3.4* 13.4 ±4.1* 2.01 ±0.32*

    2.3 指標(biāo)改善率比較 以肺復(fù)張前各組PaO2和Cdyn作為基礎(chǔ)值,研究不同SI方法后上述指標(biāo)的改善率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)P1、P2、P3組進(jìn)行肺復(fù)張30 min后,PaO2改善率分別為(39.1 ±16.4)%、(49.4 ±21.1)% 和(44.8 ±22.3)%,Cdyn改善率分別為(25.7 ± 18.3)%、(32.4 ± 16.8)% 和(36.7 ±12.6)%,與未進(jìn)行肺復(fù)張的 P0組(10.3 ±8.7)%、(9.1 ±5.7)%比較,P 均 <0.05。

    3 討論

    本研究中應(yīng)用肺內(nèi)直接灌注生理鹽水模擬淡水淹溺(肺內(nèi)因素)造成ALI。在灌注生理鹽水后10 min,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 pH、PaO2開始下降,HR升高、MAP下降。氧合指數(shù)PaO2/FiO2<300 mmHg,表明內(nèi)源性ALI模型建立。此動(dòng)物模型與臨床淹溺造成肺損傷的過程近似,更符合臨床實(shí)際。

    SI是一種肺復(fù)張方法,機(jī)械通氣時(shí)通過給予足夠的氣道壓力,使萎陷的肺泡充分復(fù)張,且屏氣一段時(shí)間,增加肺泡的穩(wěn)定性,從而達(dá)到增加機(jī)體氧合的目的[1]。應(yīng)用SI需要一定的壓力,并需要屏氣一定的時(shí)間,合理選用SI的壓力,成為肺復(fù)張的關(guān)鍵。合適的SI復(fù)張壓力,既能顯著提高氧合,提高肺順應(yīng)性,增加肺容積,又不加重肺損傷,且對(duì)循環(huán)無不良影響。目前文獻(xiàn)報(bào)道,實(shí)施 SI的壓力 25 ~60 cmH2O[2]。Lapinsky等[3]采用壓力30 ~45 cmH2O 的 SI,持續(xù)20 s,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的氧合能力在10 min內(nèi)明顯改善,血氧飽和度從(86.9 ±5.5)%升至(94.3 ±2.3)%,無氣壓傷及其他不良反應(yīng)。SI采用較高的壓力,雖能促進(jìn)肺泡的復(fù)張,但可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過度膨脹,加重肺損傷。不同的肺損傷程度SI選用的壓力不同,但以略高于跨肺壓為佳。既往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明,30~60 cmH2O 壓力是適當(dāng)?shù)模?]。SI是否高于肺泡開放壓也是影響SI效果的關(guān)鍵因素[5]。

    本研究中,對(duì)于肺內(nèi)源性ALI家兔,從PaO2來看,SI壓力為30 cmH2O時(shí)氧合并未有明顯改善,仍低于300 mmHg,當(dāng)壓力為35 cmH2O和40 cmH2O時(shí)氧合改善較好,且兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示當(dāng)SI壓力>30 cmH2O時(shí),部分塌陷的肺泡開始復(fù)張,通氣/血流比例有所改善,PaO2增加。而且一旦塌陷的肺泡達(dá)到最大程度的復(fù)張時(shí),SI改善氧合的效能也達(dá)到最大,進(jìn)一步提高壓力可能是徒勞的。因此,從改善氧合的角度來看,35 cmH2O可能是實(shí)施SI的最佳壓力。ARDS時(shí)肺順應(yīng)性的降低主要與肺不張和肺水腫造成肺容積減少有關(guān),SI是通過增加肺容積來改善肺順應(yīng)性。本實(shí)驗(yàn)表明,以35 cmH2O的壓力實(shí)施SI時(shí),家兔的Cdyn增加;而壓力提高至40 cmH2O時(shí),Cdyn并不進(jìn)一步增加。這說明當(dāng)壓力為35 cmH2O時(shí),家兔塌陷的肺泡已經(jīng)是最大程度的復(fù)張,繼續(xù)增加壓力并不能更好地改善肺順應(yīng)性,還可能導(dǎo)致肺泡過度膨脹,產(chǎn)生氣壓傷,加重肺損傷。因此,從呼吸力學(xué)的角度來看,35 cmH2O是實(shí)施SI的最佳壓力。SI采用較高的壓力雖能促進(jìn)肺泡的復(fù)張,但可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過度膨脹,加重肺損傷。合理應(yīng)用SI不僅不會(huì)產(chǎn)生氣壓傷,而且還有利于減輕肺損傷[2]。

    當(dāng)然,需要指出的是,本研究結(jié)果是以家兔ALI為基礎(chǔ),其肺損傷程度不同,SI的最佳壓力選擇也有所不同,而且實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型與臨床患者也不完全一致,需進(jìn)一步通過臨床研究來證實(shí)。

    [1]許紅陽,邱海波,楊毅,等.控制性肺膨脹對(duì)急性呼吸窘迫綜合征綿陽肺復(fù)張的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(8):600-603.

    [2]Cakar N,der Kloot TV,Youngblood M,et al.Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone posit ions in an oleic acid-induced lung injury model[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161(6):1949-1956.

    [3]Lapinsky SE,Aubin M,Mehta S,et al.Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure[J].Intensive Care Med,1999,25(11):1297-1301.

    [4]邱海波,譚焰,周韶霞,等.控制性肺膨脹治療急性呼吸窘迫綜合征家兔的最佳壓力選擇[J].中華內(nèi)科雜志,2002,41(1):15-19.

    [5]Lindner W,Hogel J,Pohlandt F.Sustained pressure-controlled inflation or intermittent mandatory ventilation in preterm infants in the delivery room?A randomized,controlled trial on initial respiratory support via nasopharyngeal tube[J].Acta Paediatr,2005,94(3):303-309.

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