羅哌卡因與布比卡因腰麻用于剖宮產術的效果觀察

羅振吉，磨勇華

（南寧市中醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530001）

腰麻具有起效快、阻滯完善、麻醉用藥少等優(yōu)點，新型的長效局麻藥羅哌卡因由于具有高度的感覺運動神經分離阻滯特性，血流動力學穩(wěn)定，心臟毒性小而被廣泛應用于臨床，目前國內羅哌卡因應用于腰麻的效果及安全性仍在探索階段，相關報道較少。本研究比較重比重液羅哌卡因和布比卡因行腰麻用于剖宮產術中的麻醉效果及安全性，探討羅哌卡因在腰麻中的適宜劑量及相關不良反應，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2010年11月，選擇筆者所在科室剖宮產患者90例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡22～42歲，體重47～74 kg，隨機將患者分成A、B、C三組，每組30例，排除重要器官功能障礙及妊娠高血壓，手術時間35～55 min。

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(RR)。用18～20 G靜脈留置針開放靜脈通道輸注6%羥乙基淀粉(200/0.5，賀斯，北京費森尤斯卡比公司生產)500 ml預擴容，選擇L2-3間隙為腰硬聯合穿刺點，行腰穿見腦脊液外流后以1.0 ml/5 s的速度注入腰麻藥。各組腰麻用藥配方：A組：0.75%布比卡因10 mg，B組：0.75%羅哌卡因10 mg，C組：0.75%羅哌卡因15 mg，各組均加5%GS 1.0 ml配成重比重混合液。硬膜外腔向頭側置管3.5 cm(備PCEA用)，產婦仰臥后，右側抬高15°～20°，術中三組患者均以8～10 ml·kg-1·h-1輸注乳酸林格溶液，當產婦收縮壓(SBP)下降≥基礎值的20%或SBP絕對值＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時加快輸液速度和靜脈注射麻黃素10 mg，術中必要時聯合硬膜外腔2%利多卡因8～12 ml，并常規(guī)吸氧。

1.3 觀察項目及監(jiān)測指標 記錄術前、術中、術畢BP、HR、RR、輸液量、尿量、手術時間、麻黃素用量，監(jiān)測感覺阻滯起效時間(從注藥完畢到下肢出現發(fā)熱或發(fā)麻)、感覺阻滯達最高平面固定所需時間，采用改良Bromage分級法評定運動阻滯效果并監(jiān)測運動阻滯時間、達最大運動阻滯時間，觀察低血壓、惡心嘔吐、心動過緩等不良反應發(fā)生率及麻醉效果。

1.4 麻醉效果評價 優(yōu)：患者無任何手術不適，鎮(zhèn)痛極佳，肌松極好；良：鎮(zhèn)痛及肌松尚可，有輕微內臟牽拉不適和輕微隱痛，可忍；差：鎮(zhèn)痛及肌松欠佳，內臟牽拉反應明顯，需聯合硬膜外腔或靜脈輔助用藥方可完成手術。

1.5 低血壓的標準 SBP下降≥基礎值的20%和SBP絕對值低于90 mmHg。

2 結果

2.1 一般情況 三組患者年齡、體重、及手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。血流動力學方面術前SBP、HR三組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術中血壓下降幅度A組均比B、C組稍大，但術中、術畢血壓及心率組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者術中血流動力學變化情況(±s)

表1 三組患者術中血流動力學變化情況(±s)

注：與A組比較：△P＞0.05（t=0.1824～1.2385），與B組比較：＃P＞0.05（t=0.6036～1.5146）。

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）術前SBP（mmHg）119.5±11.2117.4±6.2△120.0±10.0△＃HR(次/min)78.8±3.277.3±5.078.2±6.4術中最低SBP（mmHg）89.0±12.191.4±10.5△93.5±15.8△＃HR(次/min)79.3±7.278.0±3.079.2±4.4術畢SBP（mmHg）118.0±9.5116.0±5.3△118.7±8.2△HR(次/min)77.9±5.677.6±3.078.4±2.4

2.2 患者術中感覺、運動阻滯及麻黃素用量情況 感覺阻滯起效時間A組均比B、C兩組稍快，但感覺阻滯起效時間和感覺阻滯達最高平面固定時間組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，t=0.3868～1.9423)。運動阻滯起效時間A組比B、C兩組起效快(P＜0.05，t=2.0381～5.0180)，同時B、C兩組比較C組比B組起效快(P＜0.001，t=4.3174)；達最大運動阻滯時間A組比B組起效快(P＜0.001，t=4.2967)，A、C兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，t=1.1778)，同時B、C兩組比較C組比B組起效快(P＜0.01，t=3.1915)，見表2。術中麻黃素用量、輸液量及尿量組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 三組患者感覺、運動阻滯情況比較(±s)

表2 三組患者感覺、運動阻滯情況比較(±s)

注：與A 組比較：△P＜0.001（t=4.2967～5.0180），＃P＜0.05（t=2.0381）；與B組比較：▲P＜0.01（t=3.1915～4.3174）。

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）感覺阻滯起效時間(s)77.0±52.5100.6±40.990.2±42.7感覺阻滯達最高平面固定時間（min）11.0±2.110.8±1.911.4±2.2運動阻滯起效時間(min)2.1±0.73.7±1.6△2.4±0.4?！_最大運動滯時間(min)5.4±1.17.4±2.3△5.8±1.5▲

表3 三組患者術中麻黃素用量、輸液量、尿量比較(±s)

表3 三組患者術中麻黃素用量、輸液量、尿量比較(±s)

注：與A組比較：△P＞0.05（t=0.6447～1.8964），與B組比較：＃P＞0.05（t=0.0923～1.3793）。

術中尿量（ml）132.4±69.7144.8±58.8△120.0±79.0△＃組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）麻黃素用量(mg)8.8±9.26.0±10.0△6.2±6.4△＃術中輸液量（ml）1456.0±329.51380.0±324.0△1304.0±290.1△＃

2.3 麻醉效果評價 優(yōu)良率比較，A組和C組一致(各占 93.3%)，均優(yōu)于B 組(占63.3%)(P＜0.01，χ2=7.9542)。優(yōu)秀率比較，A組(83.3%)優(yōu)于B組(40.0%)(P＜0.01，χ2=11.9154)，A組略高于C組(占73.3%)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，C組優(yōu)于B組(P＜0.01，χ2=6.7873)，見表4。

2.4 不良反應 低血壓發(fā)生率：A組占40.0%、B組占23.3%、C組占26.7%；惡心嘔吐發(fā)生率：A組占20.0%、B組和C組各占6.7%，不良反應發(fā)生率比較A組(18/30)均高于B組(9/30)和C組(10/30)(P＜0.05，χ2=4.2857～5.4545)，A組和B組各有1例在置入腰麻針時出現右下肢觸電感現象，麻醉起效后及時肌肉注射VitB1100 mg、VitB12100μg，三組未見術中心動過緩、呼吸困難、術后頭痛、術后雙下肢感覺及運動功能障礙等其他不良反應病例發(fā)生。

表4 三組患者術中不良反應及麻醉效果比較[例(%)]

3 討論

布比卡因是經典的腰麻用藥，國內獲準羅哌卡因用于腰麻的時間較晚。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，純S-影像體，濃度低可有效阻滯感覺傳遞纖維Aδ和C纖維，不易與運動纖維Aβ結合，感覺運動阻滯比布比卡因弱且慢，具有感覺、運動神經阻滯分離特性，對血流動力學的影響比布比卡因輕[1]。腰麻后最常見的并發(fā)癥是低血壓，低血壓可導致腦缺氧，引起惡心嘔吐，術中控制好血壓是預防惡心嘔吐的關鍵。麻醉前需預擴容，當術中出現血壓下降趨勢時應及時快速擴容，必要時及時使用血管收縮劑麻黃素，以降低惡心嘔吐發(fā)生率，減少患者不適。同時，選擇對血流動力學影響輕微的局部麻醉藥也是不可忽視的。本研究結果表明羅哌卡因15 mg與布比卡因10 mg均取得良好的麻醉效果，與有關研究結果一致[1-2]；羅哌卡因10 mg的麻醉效果欠佳，與李景輝[3]的觀點相同。術中血壓下降的幅度羅哌卡因組均比布比卡因組小，不良反應的發(fā)生率也比布比卡因組低(P＜0.05)，說明羅哌卡因用于腰麻的血流動力學穩(wěn)定，安全系數高，與有關研究結果一致[1，4]。有報道[5]說羅哌卡因12.5 mg為適宜劑量，此劑量與羅哌卡因效價比布比卡因弱20%～30%的理論較相符，值得參考。也有研究分別用羅哌卡因10 mg[6]、7.5 mg[7]作腰麻用于剖宮產術取得滿意的麻醉效果，這可能與麻醉效果的評價標準不同有關。

特別指出的是：①在注入腰麻藥前、中、后均應常規(guī)輕輕回抽注射器活塞，以證實腰穿針是否始終在蛛網膜下腔內，以防腰麻藥部分外漏入硬脊膜外腔，造成腰麻阻滯不佳或失?。虎谠诖┐讨萌胙獒樀牟僮鬟^程中出現觸電現象時，先用注射器輕輕回抽有無腦脊液(CSF)，若有CSF外流，則可以注入腰麻藥，否則不可給藥(針尖可能在神經根或脊髓內，此時注藥會加重神經損傷)，且在麻醉起效后及時肌肉注射Vit B1、Vit B12(預防性或干預性治療)，必要時靜脈注射地塞米松5～10 mg，以防術后不可逆性神經損傷或給患者造成不必要的心理創(chuàng)傷。

綜上所述，羅哌卡因15 mg腰麻適合用于剖宮產術，其麻醉效果滿意，安全可靠，不良反應少，血流動力學穩(wěn)定。同時，羅哌卡因對血流動力學的穩(wěn)定性可為老年患者、高血壓患者、妊娠高血壓產婦、急診剖宮產等手術時實施腰麻的可行性和安全性提供理論依據。

[1]馮紅斌,繆海生,蔣 海,等.0.5%羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯應用于剖宮產術的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(31):82-83.

[2]王翠寶.羅哌卡因腰硬聯合麻醉用于剖宮產術的臨床觀察[J].海南醫(yī)學,2004,15(12):111,32.

[3]李景輝.羅哌卡因與布比卡因用于剖宮產腰麻的效果比較[J].海南醫(yī)學院學報,2007,13(1):50-52.

[4]李建玉,吳新文,顏志偉,等.0.75%羅比卡因蛛網膜下隙阻滯用于老年患者下腹部及下肢手術的麻醉效果及影響[J].臨床麻醉學雜志,2004,20(8):472-473.

[5]林金兵,胡旭東,吳亞彬,等.羅哌卡因腰麻用于剖宮產術的劑量探討[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(4):548-549.

[6]蘇美玉,馬君志,張廣慧.羅哌卡因腰-硬聯合阻滯用于剖宮產術臨床研究[J].中原醫(yī)刊,2006,33(22):42-43.

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