補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者生活質(zhì)量的影響1)

左永發(fā),韓淑凱,曹文杰,馬會(huì)軍,楊偉紅

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中恢復(fù)過程中常見的并發(fā)癥之一,若治療不當(dāng),常嚴(yán)重影響患者肢體功能恢復(fù)。本研究從中醫(yī)整體觀念出發(fā),采用補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法分經(jīng)辨證治療腦卒中后SHS,觀察其對(duì)腦卒中后SHS患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察病例為望都縣中醫(yī)院針灸科門診及住院治療的90例腦卒中后SHS患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組,治療組50例,對(duì)照組40例。治療組男 29例,女21例;年齡49歲～80歲(54.7歲±2.9歲);腦出血22例,腦梗死28例;腦卒中發(fā)病至入組病程為5 d至2月,平均(25.2±7.07)d。對(duì)照組男22例,女18例;年齡48歲～80歲(54.2歲±3.1歲);腦出血20例,腦梗死20例;腦卒中發(fā)病至入組時(shí)間病程7 d至2月,平均(27.7±6.99)d。兩組性別、年齡、病程、中風(fēng)類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果確診。SHS標(biāo)準(zhǔn)[2]:肩部疼痛,運(yùn)動(dòng)受限;患者手腫脹,并且關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,水腫以手的背部最顯著;患手顏色發(fā)生變化,呈粉紅色或淡紫色,患手皮溫較健側(cè)高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的I期SHS患者;受試者自愿并簽署知情同意書;年齡40歲～80歲,病程在2月內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) SHSⅡ期、Ⅲ期患者;病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定,伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者;合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者。

1.5 治療方法 治療組給予補(bǔ)氣化痰通絡(luò)方結(jié)合表里兩經(jīng)并刺法。

自擬補(bǔ)氣化痰通絡(luò)協(xié)定方,方藥組成:黃芪30 g,桔梗、僵蠶、白芍、地龍、丹參、炙甘草各10 g,茯苓6 g,伸筋草、生地黃各20 g。臨床加減:血虛者,加當(dāng)歸10 g、何首烏20 g;血瘀甚者,加三七 10 g;兼腎陽不足者,加附子 6 g、肉桂5 g;水腫較甚者,加薏苡仁 20 g;疼痛較甚者,加細(xì)辛3 g、制草烏10 g。將上述藥物加水1 000 mL,浸泡30 min后,用自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮取汁400 mL,去渣,再濃縮至200 mL,每袋100 mL,早晚各服1袋。

表里兩經(jīng)并刺法,依十二經(jīng)表里關(guān)系,將其分為3組,即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)。取穴:每組經(jīng)脈之五腧穴,即井、滎、輸、經(jīng)、合,加刺肩井、肩髎、肩貞 3穴。針刺方法:選用華佗牌0.30×46 mm針灸針,其中井穴給予點(diǎn)刺放血,其他垂直刺入,施以雀啄捻轉(zhuǎn)手法,行針1 min,每次留針30 min,每天選用兩組,每天治療1次。

對(duì)照組給予康復(fù)療法。宣教和心理疏導(dǎo)。向患者及家屬講解肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后,同時(shí)針對(duì)患者不同心理情緒進(jìn)行疏導(dǎo),使其建立康復(fù)信心并積極配合治療。良肢位擺放。仰臥位時(shí),患肩墊起以防止肩部后縮,肩關(guān)節(jié)外展、外旋,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后,腕背伸,手指伸展,掌心向上,整個(gè)上肢置于枕頭上;健側(cè)臥位時(shí),患肩充分前伸,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋前,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展,整個(gè)患肢放在胸前枕頭上;患側(cè)臥位時(shí),患肩充分前伸,避免患肩受壓和后縮,患肘伸展,前臂旋后,手指伸展,掌心向上。③關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練。主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)患肢,重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲,腕和手指伸展。主要內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)療法(PT)和作業(yè)療法(OT),按照被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練規(guī)律進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,每天1次～2次,每次45 min左右。④短波、超短波治療。短波、超短波治療有消炎、消腫、止痛的作用。可將電極于患側(cè)肩部對(duì)置,取微熱量,治療時(shí)間為20 min,每天1次。

上述兩組均連續(xù)治療3周后評(píng)定臨床療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 生活質(zhì)量狀況測(cè)評(píng) 分別于治療前后觀察并記錄兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分。

研究工具:采用健康狀況調(diào)查問卷(SF-36中文版)[3]評(píng)價(jià),概括了生理心理功能和主觀感受等內(nèi)容,共有36條目,分8個(gè)維度和1個(gè)健康變化自評(píng),得分越高,表示生活質(zhì)量越好。研究方法:一對(duì)一地對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查,填表前與受試者進(jìn)行面談,說明此研究的目的,消除其顧慮,然后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,并請(qǐng)他們根據(jù)各自的實(shí)際情況獨(dú)立填寫,而對(duì)于文化程度較低者,則由護(hù)士以中性的、不帶任何偏向和暗示的方式,逐個(gè)項(xiàng)目讀給患者聽,然后由患者做出回答。

1.6.2 隨訪 采取門診或電話等方式,在治療結(jié)束后隨訪,記錄隨訪后患者的相關(guān)癥狀及體征。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[4]。顯效:關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失,活動(dòng)功能無明顯受限,手部小肌肉無萎縮;有效:關(guān)節(jié)水腫基本消失,疼痛基本緩解,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,手部小肌肉萎縮不明顯;無效:患者癥狀、體征無明顯改善、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限,肌肉萎縮逐漸加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,等級(jí)資料用 Ridit檢驗(yàn),計(jì)數(shù)用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較(見表1)

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較(見表2)

表2 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較(±s)分

表2 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較(±s)分

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康治療組 治療前 50 83.15±7.32 27.49±16.37 66.14±18.15 23.16±19.34治療后 50 96.57±7.771)2) 51.66±21.891)2) 82.33±13.671)2) 51.05±18.211)2)對(duì)照組 治療前 40 83.76±7.08 28.514±19.48 66.93±17.57 24.47±19.67治療后 40 87.96±7.131) 37.59±18.691) 75.46±13.121) 38.66±18.331)組別 活力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康治療組 治療前 68.21±11.47 70.50±18.18 8.62±23.07 70.06±12.44治療后 78.23±11.821)2) 86.92±19.821)2) 36.66±38.791)2) 80.10±9.651)2)對(duì)照組 治療前 68.75±10.68 70.83±17.90 8.66±18.03 70.13±11.09治療后 71.22±10.791) 75.30±18.551) 27.11±17.011) 74.58±11.121)與本組治療前比較,1)P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,2)P＜0.05

2.3 隨訪情況 采取門診或電話等方式,在治療結(jié)束后每月隨診1次。治療組有效47例中,半年后復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)(4.12±1.55)次,復(fù)發(fā)率為 8.51%;中藥組有效30例中,半年后復(fù)發(fā)10例,復(fù)發(fā)(9.96±2.28)次,復(fù)發(fā)率為33.3%。治療組復(fù)發(fā)次數(shù)及復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較明顯下降(P＜0.05)。

3 討 論

SHS又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良,為腦卒中后上肢常見的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、腕和手腫脹、相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重,后期可有骨和軟組織萎縮、手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)攣縮,最終導(dǎo)致上肢功能受限。正常人群中,上肢要完成日常生活中80%以上的活動(dòng),生活質(zhì)量很大程度上依靠上肢運(yùn)動(dòng)的保證,因此,本病的治療對(duì)降低中風(fēng)致殘率,提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。近年來,隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變,對(duì)疾病和臨床療效的評(píng)價(jià)已逐漸轉(zhuǎn)向從生理、心理和社會(huì)功能等方面評(píng)估患者、關(guān)注患者的生存質(zhì)量。SF-36量表包含8個(gè)維度,對(duì)患者生理和心理進(jìn)行綜合測(cè)量,其在評(píng)價(jià)人群健康、估計(jì)不同疾病負(fù)擔(dān)、監(jiān)測(cè)臨床結(jié)果和考察治療效果等方面已經(jīng)積累了較多的研究證據(jù),因此,其具有較好的信度、效度及反應(yīng)度。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中后SHS屬痹證范疇,多由于外邪首先侵犯經(jīng)絡(luò),而后傳入臟腑,或情緒內(nèi)傷,引起經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢,氣血阻滯,筋脈失養(yǎng),陰陽失調(diào)。《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病》載“中風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂,或但臂不遂者,此為痹”。據(jù)其臨床表現(xiàn),筆者將其病機(jī)辨為氣虛痰凝、脈絡(luò)閉阻、氣血失調(diào)、陰陽失衡。氣虛為發(fā)病之本,從而不榮則痛;痰瘀為致病之標(biāo),從而不通則痛;絡(luò)阻為復(fù)發(fā)之關(guān)鍵,絡(luò)脈的病機(jī)又有易滯易瘀、易入難出的特點(diǎn),故治療宜采用補(bǔ)氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽之法,使絡(luò)以通為用。本方以黃芪補(bǔ)氣升陽為君藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品,稱其補(bǔ)而不滯,溫而不燥,甘而不壅。現(xiàn)代藥理研究表明[5],黃芪能明顯擴(kuò)張外周、冠脈、腦、腸及腎血管,改善微循環(huán),增加毛細(xì)血管抵抗力,防止理化因素所致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加,促使炎癥好轉(zhuǎn)。輔以僵蠶、桔梗、地龍行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)為臣藥,其中僵蠶味咸辛,既能祛風(fēng)止痛,又善行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽,從而使“絡(luò)以通為用”。配以丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng),白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng),生地黃滋陰補(bǔ)腎,茯苓利水滲濕、健脾安神,以上諸藥共為佐藥,甘草健脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥為使藥,全方共奏補(bǔ)氣化痰、活血通絡(luò)、調(diào)整陰陽之功。同時(shí),依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論,手三陽經(jīng)屬腑絡(luò)臟,手三陰經(jīng)屬臟絡(luò)腑,兩者互為表里、陰陽相對(duì),《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰”,故筆者以五腧穴為主,選用表里兩經(jīng)并刺法調(diào)虛實(shí)、平陰陽,從而使“陰陽相隨,外內(nèi)相貫,如環(huán)無端”。中風(fēng)病位在腦,多由于各種原因使腦竅閉塞,血脈不通,經(jīng)脈失養(yǎng),導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙,手三陽經(jīng)皆上行至頭,“經(jīng)脈所過,主治所及”,故刺之有醒腦開竅、激發(fā)經(jīng)氣之功效。另外,患者在上肢手三陰經(jīng)循行部位往往出現(xiàn)條索狀物,“病之于內(nèi),形之于外”,故刺之可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽。已往研究表明[6],通過針刺可以反射性的興奮大腦皮層,加速血流速度,提高腦細(xì)胞活力,促進(jìn)病灶吸收,使受損及凋亡細(xì)胞得到復(fù)蘇,加強(qiáng)未受損細(xì)胞的代償能力,同時(shí)能夠激活處于抑制狀態(tài)腦細(xì)胞,從而有利于肢體功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,治療后兩組患者SF-36量表積分較治療前均有明顯升高,且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),兩組均可以提高SHS患者的生活質(zhì)量,且針?biāo)幗Y(jié)合治療優(yōu)于單純康復(fù)組;經(jīng)過至少3個(gè)月的隨訪,針?biāo)幗Y(jié)合治療組的遠(yuǎn)期療效更佳。

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