缺血預適應與痰證、血瘀證缺血性卒中預后的關系

王 樂,陳志剛,孟繁興,李學軍,蔡英麗,馬麗珍

缺血預適應(ischemic preconditioning,IP)是由M urry等[1]學者提出的一個概念,是指對1次或多次短暫性缺血及灌注的適應性反應,提高組織對之后較長時間缺血及再灌注的耐受力。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床常見的腦血管疾病之一,作為腦缺血耐受的臨床模型,其對缺血性卒中的預后影響報道不一,Moncayo等[2]觀察到,之前有過 TIA且持續(xù)10 min～20 min的患者,TIA對之后的缺血性卒中有較好神經(jīng)保護作用,患者預后好于之前無TIA或有TIA但持續(xù)時間短于10 min或超過20 min患者。而缺血性卒中中醫(yī)辨證以痰證、血瘀證者多見,這些證型與缺血預處理的關系如何,以及對卒中的遠期預后有無影響,現(xiàn)就此問題分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 來源于2008年7月—2009年8月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院、北京人民醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、河北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院的患者。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風病診斷療效評定標準(試行)》[3]《中風病辨證診斷標準(試行)》[4],西醫(yī)診斷標準依據(jù) 1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]的急性腦梗死診斷標準。

1.3 既往TIA發(fā)作判定標準 參考1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中的TIA標準。

1.4 納入標準 符合中醫(yī)中風診斷;符合西醫(yī)急性腦梗死診斷;發(fā)病72 h以內(nèi);年齡35歲以上,80歲以下者;NIHSS評分4分～25分患者。

1.5 排除標準 經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者;精神病者;嚴重的肢體障礙或意識障礙不能配合者;有血液病病史或正在服用抗凝藥物者。

1.6 治療方法 全部患者按照急性腦梗死予抗凝、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦組織治療,顱內(nèi)高壓時予以脫水利尿治療。

1.7 經(jīng)顱多普勒超聲TCD(檢查)采用德國DWLMDT型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀,記錄各檢測血管的收縮期峰速(Vp)、平均流速(Vm)、脈動指數(shù)(PI),并觀察頻譜形態(tài)、血流方向等。

1.8 隨訪 對入選患者記錄發(fā)病后3個月時的BI(barthal Index)。對所有入組腦梗死患者隨訪3個月,評價發(fā)病后3個月時的 BI,規(guī)定BI分數(shù)0～85分為預后較差,90分～100分為預后較好。

1.9 證候要素判斷方法 根據(jù)《中風病辨證診斷標準(試行)》[4]提取證候要素。調(diào)查前對各單位相關填表人員進行培訓,按統(tǒng)一的病例調(diào)查表、報告表填寫相關內(nèi)容,包括一般項目、現(xiàn)病史、入院時的四診信息、理化檢查、治療情況等。資料完成后采取雙人雙錄入法進行數(shù)據(jù)采集,以保證數(shù)據(jù)的準確性。中醫(yī)證候根據(jù)中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組所制定的“中風病辨證診斷標準(試行)”,按照證候要素賦分,并根據(jù)總分≥7分該證候要素(痰、血瘀)成立,7分～14分為輕度,15分～22分為中度,≥23分為重度。

1.10 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行處理。各項指標中,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用卡方檢驗對計數(shù)資料進行分析。

2 結 果

2.1 一般資料 患者以60歲以上老年人為主,性別構成比例無統(tǒng)計學意義;體重指數(shù)(BMI)大于亞洲人平均指數(shù)(25),發(fā)病時間平均 23.82 h,既往存在 TIA發(fā)作者28例(5.6%)。

2.2 辨證類型分布 血瘀證109例(44.49%),非痰非血瘀證78例(31.84%),痰證 58例(23.67%)。研究中存在證類相兼的情況,多數(shù)患者存在二證或者三證相兼。

2.3 缺血預適應與痰、血瘀證的比較 既往發(fā)作過TIA的患者,辨證屬痰證15例、血瘀證13例,經(jīng)卡方檢驗,差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 缺血預適應與顱內(nèi)血流變化情況 患者入院時TCD與既往TIA發(fā)作情況進行比較發(fā)現(xiàn),既往發(fā)生過TIA者,左大腦中動脈、左大腦前動脈、基底動脈流速均低于既往無TIA者(P＜0.05),且流速在正常范圍內(nèi)。詳見表1。

表1 缺血預適應與顱內(nèi)血流變化情況比較(±s)

表1 缺血預適應與顱內(nèi)血流變化情況比較(±s)

組別 n 左大腦中動脈 右大腦中動脈 左大腦前動脈VS PI VS PI VS PI既往無 TIA組 151 89.32±11.29 1.25±0.33 112.60±6.17 2.17±0.37 96.44±4.27 1.08±0.17既往 TIA 組 28 78.13±7.231) 1.17±0.10 85.52±6.17 2.02±0.41 89.47±5.121) 1.16±0.24組別 右大腦前動脈 左大腦后動脈 右大腦后動脈 基底動脈VS PI VS PI VS PI VS PI既往無 TIA組 21.22±8.09 1.21±0.44 33.67±1.23 2.48±0.33 35.16±29.11 1.09±0.78 52.17±0.37 1.24±0.11既往 TIA 組 76.2±11.77 1.22±1.90 44.33±1.42 1.33±0.16 42.12±7.19 1.77±0.12 43.23±9.91) 0.09±1.12與既往無TIA組比較,1)P＜0.05

2.5 缺血預適應與缺血性卒中預后關系 對患者的BI預后評判等級與入院時中醫(yī)辨證進行比較,既往TIA發(fā)作過患者,痰證、血瘀證預后無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);既往無TIA發(fā)作者,痰證、血瘀證預后也無明顯差異,但既往曾發(fā)生過TIA者預后(35.7%)好于無 TIA者(23.8%)。詳見表2。

表2 缺血預適應與缺血性卒中預后關系比較

3 討 論

既往有TIA發(fā)作者與無TIA發(fā)作者相比,提供大腦前后循環(huán)的血流峰值流速明顯減低,這一結果提示,TIA發(fā)作可能激發(fā)了缺血保護機制,而缺血性中風發(fā)作時,機體存在一定耐受能力,因此血流速度無明顯增加;遠期預后結果分析(BI評分)也提示,既往無TIA發(fā)作者,雖然痰證與血瘀證的分布無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),然而,病情恢復較有TIA發(fā)作者差。TIA發(fā)作,可增加腦局部血流量,或增加腦組織缺氧耐受,進而對腦缺血起保護作用。TIA發(fā)作在合理的時間窗內(nèi)可產(chǎn)生神經(jīng)保護作用,能縮小梗死范圍,減輕臨床癥狀,改善腦梗死患者的近期預后[7,8]。腦儲備能力的研究越來越多地受到人們的重視,它是一種機體內(nèi)源性抗缺血缺氧機制。輔助打開一二級側支循環(huán),促進梗死灶周圍血管新生即三級側支代償,對于挽救半暗帶,促進神經(jīng)功能恢復具有重要意義[9,10]。在發(fā)病表現(xiàn)方面來看,既往無TIA者,起病后癥狀較重,中醫(yī)辨證以痰證為主,而既TIA發(fā)作者,血瘀證居多,提示介于缺血預適應與卒中發(fā)生之間,存在著長期的血瘀狀態(tài),正是這種缺血狀態(tài),使得機體遭遇更為突然、短暫的缺血條件時,應激反應更小一些。

[1]Murry CE,Jennings RB,Reimer KA.Preconditioningwith ischemia:A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation,1996,74:1124-1136.

[2]Moncayo J,de FreitasGR,Bogousslavsky J,et al.Dotransient ischemic attacks have a neuroprotective effect[J].Neurology,2000,54(11):2089-2094.

[3]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1996,19(1):55-56.

[4]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病辨證診斷標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1994,17(3):64-66.

[5]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中國實用內(nèi)科雜志,1997,17(5):312.

[6]Hoy te LC,Papadakis M,Barber PA,et al.Improved regional cerebral blood flow is important for the protection seen in a mouse mo del of late phase ischemic preconditioning[J].Brain Res,2006,1121:231-237.

[7]Kate F,Jonathan M,Richard McManus,et al.Protocol fo r past BP:A randomised controlled trial of different blood pressure targets for people with a history of stroke of transient ischaemic attack(TIA)in primary care[J].BMC Cardiovascular Disorders,2010,10:37.

[8]PROGRESS Collaborative Group:Randomised trial of a perindoprilbased BP lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack[J].Lancet,2001,358:1033-1041.

[9]Evan L,Thacker SM,Kerri LW,et al.Short term and long term risk of incident ischemic stroke after transient ischemic attack[J].Stroke,2010,41(2):239.

[10]Giles MF,Rothwell PM.Risk of stroke early after transient ischaemic attack:A systematic review and meta-analy sis[J].Lancet Neurol,2007,6:1063-1072.