氫氯噻嗪聯(lián)合鹽酸貝那普利對(duì)非杓型高血壓患者血壓水平的影響

牟秀霞,胡元會(huì),石 潔

近年研究發(fā)現(xiàn),非杓型高血壓患者靶器官損害程度明顯重于杓型高血壓患者[1]。最近有研究表明[2],聯(lián)合應(yīng)用不同類型的降壓藥能夠通過(guò)疊加效應(yīng),有效降低血壓,降壓效果大約為單藥劑量加倍效果的5倍。聯(lián)合用藥是降壓達(dá)標(biāo)的核心策略。本研究入選新發(fā)高血壓,且動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)呈非杓型的1級(jí)和2級(jí)高血壓患者。研究不同時(shí)間聯(lián)合使用氫氯噻嗪和鹽酸貝那普利對(duì)患者血壓水平、清晨高峰及晝夜血壓節(jié)律等的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2009年1月—2010年5月于廣安門醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的初發(fā)原發(fā)性高血壓患者,參照《中國(guó)高血壓防治指南》[3],血壓水平為1級(jí)或2級(jí),經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、家族史及體檢后,除外繼發(fā)高血壓、有磺胺類藥物過(guò)敏史,半年內(nèi)合并心、腦、腎疾病,血糖控制欠佳的糖尿病患者。共入選80例患者,年齡(48.5±5.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 診室血壓測(cè)量 08:00—10:00診室血壓測(cè)量。患者坐位休息15 min～30 min后,共測(cè)量3次同側(cè)肱動(dòng)脈血壓,每次間隔2 min以上,3次血壓平均值即為患者診室血壓值。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量 采用美國(guó)太空實(shí)驗(yàn)室S5193359型(Spacelabs,Inc)無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h血壓測(cè)量?；颊咝菹?5 min～30 min后啟動(dòng)第1次血壓測(cè)定,進(jìn)行晝(06:00～22:00)、夜(22:00～06:00)24 h監(jiān)測(cè),每30 min自動(dòng)測(cè)量 1次,同時(shí)保持日常工作和活動(dòng)。動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):24 h平均血壓＜1 30/80mmHg;06:00～22:00平均血壓＜135/85mmHg,22:00～次日06:00)平均血壓＜125/75 mmHg[3]。

1.2.3 血壓晝夜節(jié)律及動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)的確定 根據(jù)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)夜間血壓下降率將血壓晝夜節(jié)律分為杓型、非杓型。

1.2.4 藥物治療 入選80例患者,有62例非杓型血壓晝夜節(jié)律患者,并簽署知情同意書后進(jìn)入隨機(jī)分組藥物治療期。

入組患者按照隨機(jī)分配的原則分為兩組。早早組37例,07:00服用氫氯噻嗪片(雙氫克尿噻,每片25 mg,天津力生制藥股份有限公司)12.5 mg和鹽酸貝那普利(洛汀新,每片10 mg,北京諾華制藥有限公司)10 mg。早晚組31例07:00服用氫氯噻嗪片12.5 mg,17:00服用鹽酸貝那普利10 mg。每2周隨訪一次,隨訪期間如診室血壓未達(dá)標(biāo)[SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg],鹽酸貝那普利增加劑量至 20 mg/d;如診室血壓達(dá)標(biāo),維持原劑量。入組前、入組后4周、入組后8周時(shí)檢測(cè)患者血肌酐和電解質(zhì)水平,共治療8周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料以百分率表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料 兩組中各有1例患者出現(xiàn)干咳而中斷治療。剩余60例患者血肌酐和電解質(zhì)水平在治療前后在正常范圍。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、合并冠心病、合并糖尿病、合并脂代謝異常、診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表 1。

表1 早早組和早晚組患者臨床資料(±s)

表1 早早組和早晚組患者臨床資料(±s)

組別 n 性別(例)診室血壓(mmHg)24 h動(dòng)態(tài)血壓(mmHg)男 女年齡歲BMI kg/m2合并冠心病例合并糖尿病例合并脂代謝異常(例)SBP DBP mSBP mDBP早早組 30 17 13 47.9±5.4 26.5±3.1 2 4 12 150.1±10.2 92.5±6.2 145.6±8.8 90.9±6.0早晚組 30 16 14 48.9±4.9 27.8±3.4 3 3 12 149.2±9.3 91.5±5.8 145.9±8.3 90.5±6.3注:BM I為體重指數(shù);mSBP為平均收縮壓;mDBP為平均舒張壓。兩組各項(xiàng)比較,P＞0.05。

2.2 不同時(shí)間服藥對(duì)患者上午診室血壓的影響 早早組治療后SBP為(136.2±6.5)mmHg,下降均值為 13.9 mmHg。早晚組治療后診室SBP為(137.3±5.9)mmHg,下降均值為11.9 mmHg,兩組均較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間診室SBP在治療后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者診室DBP在治療后也明顯降低(P＜0.05),早早組為(83.2±6.0)mmHg,下降均值為9.3 mmHg。早晚組DBP為(82.9±6.0)mmHg,下降均值為8.6 mmHg,兩組間治療后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。清晨服用氫氯噻嗪,無(wú)論晨起還是晚上服用鹽酸貝那普利,對(duì)白天診室血壓的降低作用是一致的。

2.3 不同時(shí)間服藥對(duì)患者動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果的影響

2.3.1 不同時(shí)間服藥對(duì)非杓型血壓患者SBP和DBP影響 早早組24 hSBP從治療前(145.6±8.8)mmHg降至治療后的(130.5±6.2)mmHg,下降百分比為 10.4%(P＜0.01);24 h DBP從(90.9±6.0)mmHg降至(80.5±3.2)mmHg,下降百分比為 11.5%(P＜0.01)。早晚組 24 hSBP從(145.9±8.3)mmHg降至(129.5±5.3)mmHg,下降百分比為11.2%(P＜0.01);早晚組24hDBP從(90.5±6.3)mmHg降至(78.6±2.9)mmHg,下降百分比為13.1%(P＜0.01)。

2.3.2 不同時(shí)間服藥對(duì)非杓型血壓患者動(dòng)態(tài)血壓SBP和DBP達(dá)標(biāo)率的影響 早晚組夜間SBP達(dá)標(biāo)率與早早組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見(jiàn)表 2。

表2 不同時(shí)間服藥對(duì)血壓達(dá)標(biāo)率的影響

2.3.3 不同時(shí)間治療對(duì)非杓型血壓形態(tài)的糾正率 早早組將非杓型糾正為杓型血壓的比例為20%,早晚組將非杓型糾正為杓型的比例為40%,兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與治療前相比,兩組患者的夜間血壓下降率均明顯增加(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間服藥后的血壓晝夜節(jié)律變化

3 討 論

高血壓的時(shí)間治療學(xué)是根據(jù)血壓的晝夜形態(tài)采取合理的服藥時(shí)間進(jìn)行藥物治療[4]。非杓型血壓的高血壓患者有更多腦卒中及左室肥厚的發(fā)生[5]。因此,對(duì)于高血壓病而言[6],降壓治療應(yīng)達(dá)到3個(gè)目的:降低晝夜整體血壓水平;有效抑制清晨時(shí)段血壓的快速上升;維持夜間血壓的適度下降,即杓型血壓狀態(tài)。

有研究發(fā)現(xiàn)[7],對(duì)于非杓型血壓高血壓患者,噻嗪類利尿劑是一種有效的降壓藥物,這類藥物可有效降低夜間血壓并使血壓的晝夜分布特征由非杓型轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹?。清晨或晚上服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物的降壓作用不同。HOPE研究的一個(gè)亞組分析顯示[8],晚上服用雷米普利對(duì)于夜間血壓作用更強(qiáng),從而有助于將非杓型血壓狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹脱獕籂顟B(tài)。Herimida等[9]研究證明,在115例未經(jīng)治療的高血壓患者中(約32%為非杓型),雷米普利夜間睡前服用可使24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的達(dá)標(biāo)率由43%增至65%;并使更多的非杓型血壓節(jié)律轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹凸?jié)律,同時(shí)不影響日間血壓的控制效果。Kuroda等[10]觀察了不同時(shí)間服用群多普利拉對(duì)清晨血壓高峰的影響。該研究共入選30例高血壓患者,隨機(jī)分為晚上睡前或早晨服用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)睡前服藥可以安全有效地控制清晨血壓的迅速升高,而不會(huì)造成夜間血壓過(guò)度降低。Ayala等[11]研究表明,替米沙坦睡前服用亦較清晨服用有更好的降壓效果,但這種效果似乎在女性患者更為明顯。這些結(jié)果提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可能有助于恢復(fù)杓型狀態(tài)。

本研究選擇新發(fā)高血壓,血壓水平屬于1級(jí)、2級(jí),動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示呈非杓型的患者,聯(lián)合使用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg和 ACEI類藥物鹽酸貝那普利 10 mg～20 mg,隨機(jī)分組為早早組和早晚組,結(jié)果顯示,兩組在治療后,上午診室血壓水平一致,提示無(wú)論晨起服藥還是夜間服藥,對(duì)白天診室血壓的降低作用是一致的。動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果顯示,兩組患者24 hSBP和24 hDBP水平均較治療前有明顯下降,與治療前比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其中,早晚組患者的夜間SBP和夜間 DBP達(dá)標(biāo)率明顯高于早早組(P＜0.01)。在血壓晝夜節(jié)律的糾正方面,早早組將非杓型糾正為杓型血壓的比例,早晚組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。對(duì)于新發(fā)1級(jí)和2級(jí)高血壓患者,初始治療即選擇兩藥聯(lián)合,氫氯噻嗪和鹽酸貝那普利聯(lián)合使用可以有效控制患者血壓。對(duì)于非杓型高血壓患者,晚上服用鹽酸貝那普利可以較好地糾正夜間的高負(fù)荷血壓,維持正常的晝夜變化節(jié)律。

目前關(guān)于藥物時(shí)間治療學(xué)的研究逐漸增多。隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀的使用,結(jié)合患者血壓晝夜形態(tài)采用不同服藥時(shí)間,有助于糾正夜間的高負(fù)荷血壓狀態(tài),維持正常的晝夜變化節(jié)律。針對(duì)非杓型高血壓患者,清晨服用氫氯噻嗪片聯(lián)合晚上服用鹽酸貝那普利片是1級(jí)、2級(jí)新發(fā)高血壓患者的有效聯(lián)合用藥方案,值得進(jìn)一步研究。

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