中型顱腦損傷持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床意義

盧永剛 王穎 洪銘巖

中型顱腦損傷患者病情不穩(wěn)定，有可能向重型發(fā)展，及早行持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)觀察病情變化，及時(shí)處理，能夠有效提高治愈率，降低致殘及死亡率。我院對(duì)中型顱腦損傷患者早期行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取我院自2007年1月至2009年1月收治的顱腦損傷患者78例，均為①GCS評(píng)分(9～12分);②傷后12 h內(nèi)入院;③無手術(shù)指癥;④無嚴(yán)重復(fù)合傷。78例病例隨機(jī)分為兩組:常規(guī)治療組，40例(腦挫傷12例，硬膜下血腫10例，硬膜外血腫8例，腦內(nèi)血腫7例，彌漫性軸索損傷3例)其中男27例，女13例，年齡18～63歲，平均38.3歲，GCS評(píng)分平均10.1分;ICP監(jiān)測(cè)組，38例(腦挫傷16例，硬膜下血腫3例，硬膜外血腫4例，腦內(nèi)血腫10例，彌漫性軸索損傷7例)其中男26例，女12例，年齡18～63歲，平均35.7歲，GCS評(píng)分平均9.6分。兩組病例年齡、性別、入院時(shí)間、治療方法、損傷類型及嚴(yán)重程度，經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 ①常規(guī)治療組:給予重癥監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情復(fù)查頭CT，調(diào)整甘露醇用量及手術(shù)治療。②ICP監(jiān)測(cè)組:所有患者均在靜脈麻醉下，采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)行腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)5～7 d，每30分鐘記錄ICP數(shù)值，ICP＜15 mm Hg，為正常，不予特殊處理;ICP＞20 mm Hg即為異常;ICP于20～40 mm Hg為中度高顱壓，給予甘露醇脫水治療處理;ICP＞40 mm Hg為重度高顱壓，需手術(shù)處理。

1.3 療效評(píng)價(jià) 按格拉斯哥顱腦損傷轉(zhuǎn)歸(GOS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估時(shí)間為傷后6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ①常規(guī)治療組:死亡2例，植物生存1例，重殘5例，中殘9例，良好14例，痊愈9例。17例患者入院后病情進(jìn)行性加重，GCS評(píng)分3～8分，給予脫水、止血處理，及時(shí)復(fù)查CT提示顱內(nèi)出血增多、腦水腫加重，其中1例持續(xù)癲癇大發(fā)作給予對(duì)癥處理，其中12例行顱內(nèi)血腫清除、去大骨瓣減壓處理，在這12例中4例患者顱內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性出血、惡性腦水腫繼續(xù)行內(nèi)減壓、對(duì)側(cè)去大骨瓣治療，術(shù)后2例死亡，1例植物生存，4例重殘，中殘2例，良好1例，痊愈2例。②ICP監(jiān)測(cè)組:死亡1例，無植物生存，重殘2例，中殘5例，良好16例，痊愈14例。有7例患者入院后進(jìn)行性加重，ICP波動(dòng)于20～40 mm Hg之間，給予甘露醇脫水治療處理，其中有4例患者滴注后60 min ICP數(shù)值仍然波動(dòng)于30～38 mm Hg，90 min記錄ICP＞40 mm Hg給予手術(shù)處理。無癲癇發(fā)作病例。術(shù)后繼續(xù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，其中1例死亡，無重殘，中殘2例，良好1例。另外3例患者根據(jù)ICP變化調(diào)整甘露醇的用量，同時(shí)給予抬高床頭、鎮(zhèn)靜等處理，患者顱內(nèi)壓平穩(wěn)降至15～25 mm Hg，結(jié)合CT結(jié)果，繼續(xù)保守治療。

2.2 預(yù)后評(píng)估 二組患者GOS評(píng)分比較，ICP監(jiān)測(cè)組明顯好于常規(guī)治療組，見表1。

表1 兩組預(yù)后比較(例，%)

2.3 甘露醇應(yīng)用治療時(shí)間及總劑量比較 兩組患者傷后治療3周時(shí)，甘露醇應(yīng)用總量及實(shí)際應(yīng)用時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2

表2 兩組患者甘露醇應(yīng)用時(shí)間及總劑量比較±s)

表2 兩組患者甘露醇應(yīng)用時(shí)間及總劑量比較±s)

注:*兩組比較 P＜0.05

組別 例數(shù) 治療時(shí)間(d) 藥物劑量(g)常規(guī)治療組40 9±1.5 1350±125 ICP治療組38 6±2 755±75

2.4 兩組病例手術(shù)治療例數(shù)及病情進(jìn)行性加重例數(shù)比較。見表3。

表3 兩組患者病情進(jìn)行性加重及手術(shù)例數(shù)比較(例，%)

3 討論

顱腦損傷后由于顱腔容積是一定的，因此，顱內(nèi)壓升高必然會(huì)引起腦供血、腦脊液循環(huán)的變化，進(jìn)一步影響到腦組織代謝的變化及正常的腦功能。臨床上原發(fā)性的神經(jīng)損傷后當(dāng)時(shí)可能并不嚴(yán)重，但引起的高顱壓可以導(dǎo)致腦灌注壓降低，腦組織供氧及代謝異常，進(jìn)一步可使腦缺血以及腦干扭曲、受壓，最終形成繼發(fā)性的腦損害。目前前瞻性研究提示高顱壓是最常引起頸靜脈血氧飽和度降低的原因［1］，占所有原因的44%。目前臨床應(yīng)用持續(xù)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)主要是對(duì)于重型和特重型顱腦損傷患者(GCS評(píng)分3～8分)，給予術(shù)前及術(shù)后的持續(xù)監(jiān)測(cè)而言，而對(duì)于中型顱腦損傷相對(duì)關(guān)注較少。O`Sullivan MG、Statham PF等回顧性研究顯示ICP升高的嚴(yán)重程度與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)［2］。國內(nèi)江基堯教授報(bào)道，ICP＜20 mm Hg患者病死率為13.76%，恢復(fù)良好率為29.36%;ICP＞40 mm Hg的患者病死率為40.43%，恢復(fù)良好率為9.57%［3］。我們臨床上應(yīng)用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)具有創(chuàng)性小、操作簡(jiǎn)便，連接重癥監(jiān)護(hù)儀可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)24 h顱內(nèi)壓數(shù)值及波形變化，同時(shí)可以配合腦溫腦氧波形分析，及時(shí)觀察患者病情變化。本研究通過常規(guī)治療組與ICP監(jiān)測(cè)組進(jìn)行比較，可以看到ICP監(jiān)測(cè)組無論從治療效果上，還是脫水藥物應(yīng)用的劑量和時(shí)間上均明顯好于常規(guī)治療組。這取決于ICP監(jiān)測(cè)①可以在生命體征和意識(shí)情況變化之前反映顱內(nèi)壓力的變化，給予有效及時(shí)的處理，降低了開顱手術(shù)的發(fā)生率。②術(shù)后ICP的監(jiān)測(cè)，更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血，對(duì)于術(shù)后ICP短時(shí)間急劇升高，給予對(duì)癥處理效果較差，常提示為惡性腦水腫，此類患者病情進(jìn)展快，死亡率極高。③根據(jù)ICP的變化應(yīng)用甘露醇更具有針對(duì)性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性，及時(shí)復(fù)查CT制定進(jìn)一步治療方案，減少搬運(yùn)，有效的降低了致殘率和死亡率;④在ICP的監(jiān)測(cè)下脫水藥物用量明顯減少，減少了電解質(zhì)紊亂及腎功能衰竭發(fā)生。

總之，對(duì)于中型顱腦損傷行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化，指導(dǎo)臨床用藥及手術(shù)治療，同時(shí)也減少應(yīng)用脫水藥物引起的并發(fā)癥，值得進(jìn)一步考慮臨床推廣。

［1］Gopinath SP，Robertson CS，Contant CF，et al.Jugular venous desaturation and outcome a fter head injury.J Neurosurg Psychiatry，2004，57:717-723.

［2］O`Sullivan MG，Statham PF，Jones PA，el al.Role of intracranial pressure monitoring inseverely head injured patients without signs of intracranial hypertension on initial CT.J Neurosurg，1994，80(6):46-50.

［3］JIANG JY，GAO GY，LI WP，el al.Early indicators in 846 Cases of Severe Traumatic Brain Injury.J Neurotrauma(S0897-7151)，2002，19:869-869.