中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后吞咽障礙的療效觀(guān)察

張曉霞 孔立

吞咽障礙是腦卒中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］，由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損或腦干部位受損所致，有真性球麻痹和假性球麻痹?xún)煞N表現(xiàn)［2］。本癥最大的危險(xiǎn)是將應(yīng)咽入食管的水、食物等誤吸入氣管，導(dǎo)致肺部感染甚至窒息;同時(shí)患者常因嗆咳拒服水、食物會(huì)引起嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，影響生活質(zhì)量。治療原則是解除病因、訓(xùn)練吞咽和協(xié)調(diào)功能、吞咽代償。目前主要的治療是吞咽康復(fù)、吞咽治療儀、針灸等。中西醫(yī)結(jié)合治療吞咽障礙的研究較少。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)對(duì)卒中后吞咽障礙患者予以常規(guī)康復(fù)、吞咽障礙治療儀、中藥+康復(fù)及中藥+吞咽障礙治療儀等不同方案治療，觀(guān)察治療效果。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 259例患者均為2005.07.01～2010.07.01之間我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者，經(jīng)頭顱CT或MIR明確診斷，均為自愿受試，并簽訂知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為康復(fù)訓(xùn)練組、康復(fù)訓(xùn)練+中藥治療組;吞咽障礙治療儀組、吞咽障礙治療儀+中藥四組，四組治療比較見(jiàn)表1四組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)差異(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)CT或MIR證實(shí);神志清楚，有吞咽障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 藥物過(guò)敏者;中風(fēng)后重度認(rèn)知障礙者;合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;不能耐受中藥者。

1.4 方法 隨機(jī)分為四組，分別給予常規(guī)康復(fù);中藥補(bǔ)腎解語(yǔ)湯+康復(fù);吞咽障礙治療儀;中藥補(bǔ)腎解語(yǔ)湯+吞咽障礙治療儀等治療。15 d為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均依據(jù)病情輕重選擇基礎(chǔ)治療：包括①及時(shí)插管，使用鼻飼或胃造瘺術(shù)等，待意識(shí)恢復(fù)進(jìn)行吞咽康復(fù)，盡快撤消鼻飼或胃造瘺。②控制感染，平衡膳食、營(yíng)養(yǎng)支持;控制好血糖。③清除自由基、抗血小板聚集，改善循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

病情穩(wěn)定，神志清楚，能理解、執(zhí)行命令即開(kāi)始吞咽康復(fù)、補(bǔ)腎解語(yǔ)湯或吞咽治療儀等治療。原則早期介入，強(qiáng)化刺激，循序漸進(jìn)。

1.4.2 吞咽康復(fù) 包括：①基礎(chǔ)訓(xùn)練。②吞咽訓(xùn)練。③攝食訓(xùn)練。④食物的形態(tài)。⑤心理指導(dǎo)。具體步驟詳見(jiàn)(4］。

1.4.3 中藥+康復(fù) 在上述康復(fù)的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)腎解語(yǔ)湯。

1.4.4 吞咽障礙治療儀 吞咽障礙治療儀(VitalStim，Chattnooga集團(tuán)公司制造)為神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙的治療儀。首先進(jìn)行吞咽評(píng)估，確定治療計(jì)劃，然后告知治療的知覺(jué)、進(jìn)程和預(yù)期后果;根據(jù)發(fā)生誤吸的部位，食物滯留和殘留，偏重于神經(jīng)肌肉無(wú)力、同步等確定放置電極的部位;每次持續(xù)1 h，配合吞咽動(dòng)作;1次/d，強(qiáng)度以輕度的灼熱感為度，吞咽康復(fù)按程序進(jìn)行，及時(shí)食物的質(zhì)和量。

1.4.5 中藥+吞咽障礙治療儀 吞咽障礙治療儀治療同時(shí)服補(bǔ)腎解語(yǔ)湯

1.5 吞咽障礙程度及療效的評(píng)定方法 使用洼田飲水試驗(yàn)判斷吞咽障礙［3］;采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定吞咽困難［3］;參照藤島一郎等所述吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效［3］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0 for Windows軟件處理，兩組患者吞咽障礙治療前后得分以及組間比較采用t檢驗(yàn)，療效對(duì)比采用用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

按神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療前、后吞咽困難程度見(jiàn)表2：

表1 臨床資料比較

表2 治療前、后四組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難評(píng)定比較(例)

按藤島一郎吞咽障礙療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］，吞咽功能康復(fù)后效果見(jiàn)表3。

表3 治療后四組患者吞咽功能恢復(fù)程度比較(例，%)

3 討論

3.1 中醫(yī)對(duì)吞咽障礙的認(rèn)識(shí) 本病中醫(yī)稱(chēng)為中風(fēng)舌本病、舌(蹇)謇、喑痱、喉痹。筆者認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本為腎氣不足，標(biāo)為風(fēng)痰阻絡(luò)，致咽喉失用，臟腑功能失調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“治病必求其本”，因此在治療吞咽障礙時(shí)，首先要補(bǔ)腎，補(bǔ)先天之本，其次要兼顧化痰、祛風(fēng)、行氣，這樣才能收到全面較好的療效。

3.2 補(bǔ)腎解語(yǔ)湯方義分析 組成：巴戟天9 g，肉蓯蓉15 g，枸杞子 20 g，黃精 20 g，石菖蒲 24 g，南星 9 g，遠(yuǎn)志 12 g，僵蠶9 g，全蝎 9 g，羌活 12 g，天麻 15 g，川芎 15 g，木香 12 g。方義：君藥：巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、黃精，滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)益先天。臣藥：石菖蒲、南星，配合遠(yuǎn)志，開(kāi)竅醒神、祛痰通絡(luò)。佐使藥：僵蠶、全蝎、羌活、天麻、川芎、木香，促使心、脾、腎之脈上絡(luò)舌本，恢復(fù)吞咽功能。諸藥合用，使中風(fēng)諸虛得補(bǔ)，諸邪得去，補(bǔ)腎通絡(luò)、祛風(fēng)化痰、醒神利咽，經(jīng)脈通利。吞咽功能障礙的治療主張要從腎論治，調(diào)整臟腑氣血失衡，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

3.3 腦卒中后吞咽障礙，藥物治療很難獲得理想的效果，康復(fù)、吞咽障礙治療儀是最為有效的治療方法，可以明顯提高治療效果。

3.4 VitalStim吞咽障礙治療儀是通過(guò)刺激外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)激活肌肉的電刺激，強(qiáng)化無(wú)力肌肉，幫助恢復(fù)運(yùn)動(dòng)控制。使運(yùn)動(dòng)和傳感系統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組，防止萎縮，防止杓狀肌關(guān)節(jié)的朔狀的纖維化，使聲音和肌肉動(dòng)力領(lǐng)域敏感性得到保養(yǎng)和改善等［5］。同時(shí)也能改善咽喉部血流，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。

3.5 腦卒中患者的吞咽功能障礙可有一定的自然恢復(fù)［4］，合理治療可以顯著提到恢復(fù)進(jìn)度，會(huì)縮短胃管滯留時(shí)間，明顯改善吞咽功能，而且可以提高恢復(fù)水平，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量［5］，有作者［6］認(rèn)為病后2周恢復(fù)最快，6周以后減慢。早期康復(fù)可以更多獲益。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練要求經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療，患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，能理解和執(zhí)行命令才可開(kāi)始進(jìn)行。中藥則可以在早期即使用鼻飼口服補(bǔ)腎解語(yǔ)湯治療，這在某種程度上使吞咽康復(fù)更早的介入，能及時(shí)調(diào)整臟腑氣血失衡，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

吞咽障礙治療儀在發(fā)病早期沒(méi)有主動(dòng)吞咽動(dòng)作時(shí)，能進(jìn)行被動(dòng)刺激，讓患者在電流的刺激作用下進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，配合水或食物效果更佳，能有效提高軟腭和咽部的效度，提高攝食-吞咽的注意力，是非常有效的治療。一般治療1個(gè)療程后就能收到良好的效果，為早期康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，縮短了住院時(shí)間，提高了患者的生存質(zhì)量。吞咽障礙理療儀治療腦卒后吞咽障礙療效顯著，無(wú)痛苦，無(wú)不良反應(yīng)，患者易接受并顯著縮短住院日等［7］，值得推薦。

3.6 研究結(jié)果顯示 四組中療效比較：中藥+吞咽障礙治療儀＞吞咽障礙治療儀和中藥+吞咽康復(fù)＞吞咽康復(fù)。

通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)中藥作用不容小噓，可以明顯提高康復(fù)的效果，與康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)治療儀有明顯的協(xié)同作用。在減少吞咽障礙的并發(fā)癥方面也顯示明顯的效果。對(duì)提高康復(fù)水平有積極的意義。

吞咽造影錄像(video fluorography，VF)被稱(chēng)為吞咽評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)［8］我們對(duì)臨床恢復(fù)的5例患者做過(guò)改良鋇餐檢查，3例患者仍然存在不同程度的滲透、誤吸和食物滯留，考慮鋇劑對(duì)肺臟的影響，未再用此方法評(píng)定吞咽恢復(fù)。未使用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估是我們研究的不足之處。但是這幾例檢查還是提示我們，盡管臨床所見(jiàn)吞咽恢復(fù)不錯(cuò)，還存在隱性吞咽障礙，需要不斷的吞咽康復(fù)。腦卒中后3年吞咽障礙仍有部分癥狀逐漸恢復(fù)［9］。推薦出院后繼續(xù)康復(fù)以期達(dá)到持久的吞咽恢復(fù)。

［1］申鵬飛，石學(xué)敏.針刺改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及血氧飽和度水平的臨床研究.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(2)：266-268．

［2］FraserC，PowerM，Hamdy S，et al.Driving plasticity in human adult motor cor-tex is associatedwith improvedmotor function afterbrain injury.Neuron，2002，34：831-840．

［3］藤島一郎，大熊るリほか.假性球麻痹による咽下障害とリハヒリテ-ツョソ.神經(jīng)內(nèi)科，1997，47(1)：32-39．

［4］大西幸子，孫啟良編著．趙峻譯.攝食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù). 第1 版．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000，7-18，43．

［5］陳少貞，黃冬風(fēng)，蘭月.應(yīng)用Rood技術(shù)治療神經(jīng)性吞咽障礙.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002，24(3)：180．

［6］Ogrezeanu V，Voinescu I，Mihailescu L，et al.Spontaneous recovery in aphasics after single ischaemic stroke.Rom J Neurol Psychiatry，1994，32(2)：77-90．

［7］盧展宏，柯緒林，歷三明，石顯婷.VitalStim吞咽障礙理療儀治療急性腦卒中吞咽障礙40例臨床研究．吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(13)．

［8］Leslie P，Drmnan MJ，F(xiàn)ord GA，et al.Resting respiration in dysphagic patients following acute stroke.Dysphagia，2002，17：208-213．

［9］Perie S，Wajeman S，Vivant R，et al.Swallowing difficulties for cerebellar stroke may recover beyond three years.Am J Otolaryngol，1999，20(5)：314-317．