CYP2D6*10等位基因多態(tài)性對(duì)胃癌術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛效果的影響

汪國(guó)香，黃麗霞，張相彩，陶 凡

曲馬多因其鎮(zhèn)痛效果確切，并且對(duì)內(nèi)臟功能、胃腸道動(dòng)力和胃排空影響很小，而廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。然而其用量和鎮(zhèn)痛效果均存在明顯的個(gè)體差異[2]。遺傳多態(tài)性是造成個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)差異的重要因素之一，包括人類(lèi)藥物代謝酶CYP450酶系的基因多態(tài)性、藥物作用靶位受體的基因多態(tài)性及藥物反應(yīng)標(biāo)記在疾病通路上的多樣性。細(xì)胞色素P450酶CYP2D6（或異奎胍脫氫酶）是曲馬多氧化代謝的主要同功酶[3]，CYP2D6在不同個(gè)體和種族間存在顯著差異。CYP2D6*10等位基因在中國(guó)人群中最常見(jiàn)，其發(fā)生頻率為51%～70%。CYP2D6*10等位基因是在外顯子1發(fā)生單核甘酸突變(100 C＞T)，導(dǎo)致P34→S氨基酸取代，引起酶不穩(wěn)定，代謝活性降低，進(jìn)一步影響CYP2D6底物的代 謝[4]。我們于2005年6月—2006年1月，對(duì)70例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行了觀察，以探討中國(guó)人群中CYP2D6*10等位基因多態(tài)性對(duì)胃癌患者術(shù)后曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇70例行胃癌根治術(shù)患者，男33例，女37例；ASA I～I(xiàn)I級(jí)。手術(shù)前均接受病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)裝置應(yīng)用和視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)（VAS：0分為無(wú)痛，10分為劇痛）方法的培訓(xùn)。排除肝腎功能障礙、嚴(yán)重心功能障礙、服用對(duì)心血管有影響的藥物和能增強(qiáng)或抑制藥物代謝功能的其他藥物、有精神病史、癲癇病史、阿片類(lèi)成癮和嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥患者。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 70例患者均選擇全身麻醉，術(shù)前咪唑安定5 mg，阿托品0.5 mg肌注。全麻誘導(dǎo)靜脈注射異丙酚2 mg/kg、芬太尼5～6 μg/kg、肌松藥維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。氣管插管后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（FiO2=1）。麻醉維持采用0.5 MAC異氟醚吸入，必要時(shí)間斷靜注芬太尼和維庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈注射曲馬多負(fù)荷劑量100 mg，接上微量持續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)痛泵（佳士比9500，英國(guó)），藥物配置：曲馬多10 mg/mL，甲氧氯普胺0.3 mg/mL，共150 mL。按持續(xù)量1.2 mL/h，PCA量1.5 mL，鎖定時(shí)間15 min給藥，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛48 h。如果鎮(zhèn)痛不夠（靜息下VAS＞4），額外單次靜注曲馬多50 mg，至VAS＜4。

1.3 基因型分析 麻醉誘導(dǎo)完畢，以EDTA試管采血2 mL，在-80℃冰箱中保存。采用酚-氯仿抽提法提取DNA。CYP2D6*10采用聚合酶鏈反應(yīng)—限制性片斷長(zhǎng)度多態(tài)性方法(PCR-RFLP)。PCR擴(kuò)增反應(yīng)條件為：95℃預(yù)變性5 min；95℃變性30 s、59℃退火 10 s、72℃延伸20 s，共32個(gè)循環(huán)；再72℃繼續(xù)延伸10 min。上游引物為 5'-ATCATCAGCTCCCTTTATAAG-3'下游引物 5'-CTGTGGTTTCACCCACC-3'。PCR產(chǎn)物用Hph I酶進(jìn)行酶切，以測(cè)定CYP2D6*10突變的等位基因[5]。酶切產(chǎn)物用1.8%瓊脂糖凝膠電泳，并同時(shí)采用陽(yáng)性和陰性對(duì)照。

1.4 觀察指標(biāo) 測(cè)定手術(shù)后2、4、24、48 h靜息下疼痛程度（VAS）、血壓、心率、指脈搏氧飽和度（SpO2），記錄48 h曲馬多用量和患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。遺傳平衡定律（Hardy-Weinberg定律）和不同性別人數(shù)采用卡方檢驗(yàn)。不同基因型組之間一般資料和48 h曲馬多用量的比較采用方差分析，疼痛評(píng)分（VAS）采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal Wallis H檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCR擴(kuò)增產(chǎn)物長(zhǎng)度為394 bp(圖1)。野生型含有一個(gè)酶切識(shí)別位點(diǎn)，酶切產(chǎn)物為323 bp、71 bp共2個(gè)片斷；CYP2D6*10突變純合子因堿基C被堿基T替換產(chǎn)生一個(gè)新的Hph I酶切位點(diǎn)，酶切產(chǎn)物有223 bp、100 bp、71 bp 共3個(gè)片斷，CYP2D6*10雜合子則有323 bp、223 bp、100 bp、71 bp 共4個(gè)片斷，如圖2所示。

圖1 PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖

圖2 PCR產(chǎn)物確切電泳圖

70例中有7例因嚴(yán)重嘔吐或出血再次手術(shù)等原因退出研究。其余63例中，CYP2D6*10等位基因頻率為52.4%。根據(jù)CYP2D6*10等位基因特點(diǎn)，將63例分為3組：17例不攜帶CYP2D6*10，為I組；26例含CYP2D6*10雜合子，為II組；20例含CYP2D6*10純合子，為III組。CYP2D6*10等位基因分布符合哈－溫定律（P＞0.05）。

3組之間年齡、性別比、手術(shù)時(shí)間、身高及體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)；術(shù)后2 h曲馬多用量3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4 h、24 h和48 h曲馬多用量III組顯著高于I組和II組(P＜0.05)，而I組和II組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表1 3組患者一般資料和手術(shù)時(shí)間比較(±s)

表1 3組患者一般資料和手術(shù)時(shí)間比較(±s)

組別年齡(歲)體重(kg)身高(cm)性別(男/女)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中芬太尼用量(mg)I組(n=17)56.5±7.9 55.2±10.5 168.3±7.2 8/9 216.6±65.3 450.9±52.3 II組(n=26)56.3±11.7 58.4±6.6 169.5±6.4 13/13 201.9±66.1 466.5±32.4 III組(n=20)52.7±11.5 56.3±10.3 167.0±6.1 8/12 215.4±68.9 451.1±43.9

表2 3組患者之間術(shù)后2 h、4 h、24 h、48 h曲馬多用量比較(±s)

表2 3組患者之間術(shù)后2 h、4 h、24 h、48 h曲馬多用量比較(±s)

注：與I組比較，*P＜0.05；與II組比較，△P＜0.05

曲馬多用量(mg)組別I II組III組2 h 141.2±17.2 140.1±16.8 135.3±12.5 4 h 184.7±27.0 179.6±27.3 203.8±27.4*△24 h 459.5±70.3 476.8±99.2 532.7±92.6*△48 h 767.4±105.4 776.0±129.9 868.4±122.3*△

由于患者可以通過(guò)PCA給藥，并且鎮(zhèn)痛不足時(shí)額外追加曲馬多，3組之間疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組患者中不滿意者人數(shù)I組有2例，II組有2例，III組有6例，3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。主要副作用是惡心、嘔吐，術(shù)后48 h，這些副作用的發(fā)生率15%，3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

曲馬多是一種新型強(qiáng)效非嗎啡類(lèi)激動(dòng)型阿片類(lèi)受體鎮(zhèn)痛藥，它為一消旋體混合物，主要代謝為O-脫甲基曲馬多(M1)和/或N－脫甲基曲馬多(M2)，其中M1是主要的代謝產(chǎn)物，并具有鎮(zhèn)痛作用。M1較母藥具有更強(qiáng)的μ-受體親和力，大約是曲馬多本身的200倍，M1比曲馬多本身更具鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2]。曲馬多的I相代謝由細(xì)胞色素P450(CYP)酶參與，其中CYP2D6對(duì)曲馬多O-脫甲基起主要作用。

CYP2D6在不同個(gè)體和種族間存在顯著差異。根據(jù)CYP2D6酶活性，人群中可分為三種表型：慢代謝型(poor metabolizer,PM)、快代謝型(extensive metabolizer,EM)和超快代謝型(ultra-rapid metabolizer,UM)。PM的發(fā)生率在亞洲人群為0～1%，歐洲高加索人群為10%，導(dǎo)致高加索人群中PM表型的主要是CYP2D6*3和CYP2D6*4等位基因[6-7]。CYP2D6*3和CYP2D6*4等位基因在中國(guó)人群中發(fā)生頻率較低，而CYP2D6*10等位基因在中國(guó)人群中最常見(jiàn)。因而在中國(guó)人群中，CYP2D6*10較其他引起酶活性缺失的CYP2D6突變等位基因具有更重要的臨床意義，可能在某些藥物的代謝方面起重要作用[4]。本研究結(jié)果顯示，CYP2D6*10等位基因頻率為52.4%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

據(jù)報(bào)道，健康志愿者給予單次劑量曲馬多，與攜帶CYP2D6野生型的健康者相比，攜帶CYP2D6*10基因型的健康者中曲馬多血漿半衰期（t1/2b）明顯延長(zhǎng)[8-9]，表明P34S氨基酸替換導(dǎo)致曲馬多清除率下降。Stamer等[10]發(fā)現(xiàn)，在高加索人群中，曲馬多的藥效學(xué)與CYP2D6基因多態(tài)性相關(guān)，證實(shí)了曲馬多鎮(zhèn)痛效能的下降與藥物基因組學(xué)差異有關(guān)。需要反復(fù)給大劑量曲馬多的患者中，CYP2D6慢代謝者比例顯著增高。而在亞洲人群中最常見(jiàn)的CYP2D6*10基因型在300例高加索患者中未發(fā)現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，不僅只有CYP2D6*3、*4、*5和*6等位基因缺陷導(dǎo)致曲馬多療效的差異，CYP2D6*10也能使CYP2D6編碼的蛋白質(zhì)活性降低，從而使曲馬多鎮(zhèn)痛效能減弱，這也是曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛存在個(gè)體差異的主要原因之一。由于受諸多因素影響，本研究沒(méi)有進(jìn)行曲馬多及其代謝產(chǎn)物M1的血藥濃度檢測(cè)。進(jìn)行曲馬多及M1的血藥濃度檢測(cè)也許能更直接地說(shuō)明CYP2D6*10對(duì)曲馬多代謝的影響，我們將在今后做進(jìn)一步的研究。

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