宮腹腔鏡配合輔助生殖技術(shù)在輸卵管性不孕的臨床研究

卿榮珍

(廣西桂林市婦女兒童醫(yī)院 桂林 541001)

輸卵管性不孕的發(fā)生率占女性不孕的15%～50%[1],且有逐年增加的傾向。近年來(lái)隨著宮腔鏡、腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,其治療輸卵管性不孕具有診治并舉、創(chuàng)傷小且恢復(fù)快的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),然而治療后宮內(nèi)妊娠率仍不理想。輔助生殖技術(shù)給不孕癥帶來(lái)了新的契機(jī),然而其較低的成功率與費(fèi)用相對(duì)較高也成為較難解決的問(wèn)題。本院采取宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合輔助生育技術(shù),治療輸卵管性不孕,獲得滿意臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組病例為2007年1月至2009年1月在桂林市婦女兒童醫(yī)院住院的輸卵管性不孕患者358例,年齡22～38歲,平均(30.9±3.1)歲。不孕年限1～14年,平均55.6個(gè)月。原發(fā)不孕116例,繼發(fā)不孕242例。丈夫精液檢查正常296例,精子活力減弱62例。

1.2 對(duì)象分組

358例輸卵管性不孕患者隨機(jī)分成2組。實(shí)驗(yàn)組180例為宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合輔助生殖技術(shù)組;對(duì)照組178例為宮腹腔鏡手術(shù)組。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者均以宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),常規(guī)先檢查盆腔臟器同時(shí)評(píng)估輸卵管病變程度,酌情行盆腔粘連分解,恢復(fù)輸卵管、卵巢正常的解剖位置,對(duì)盆腔的其他粘連也盡量使其恢復(fù)正常解剖,以及行輸卵管成形或傘端造口術(shù);對(duì)于輸卵管受損嚴(yán)重者,估計(jì)即便經(jīng)各種方法矯治后復(fù)通,也不意味其正常攝取、運(yùn)送等功能的恢復(fù),對(duì)照組中對(duì)此類患者行各種方法矯治后復(fù)通;實(shí)驗(yàn)組對(duì)此類患者則行輸卵管結(jié)扎術(shù)或者行輸卵管切除術(shù)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者均以宮腔鏡下檢查子宮腔形態(tài)、輸卵管開(kāi)口,并行輸卵管口插管美蘭通液術(shù),鏡下觀察輸卵管是否通暢。

1.3.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管病變程度的分類標(biāo)準(zhǔn):采用2002年Hull and Rutherford (H＆.R)分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。將其分為3度:(1)輕度:輸卵管近端有阻塞,但輸卵管無(wú)纖維化;輸卵管末端有阻塞,但輸卵管無(wú)擴(kuò)張;輸卵管粘膜良好;輸卵管、卵巢周圍膜狀粘連。(2)中度:單側(cè)輸卵管嚴(yán)重病變,伴或不伴對(duì)側(cè)輸卵管微小病變;輸卵管及(或)卵巢有致密粘連,但為局限性。(3)重度:雙輸卵管病變;輸卵管廣泛纖維化;輸卵管末端擴(kuò)張>1.5cm;輸卵管粘膜顯示異常;雙側(cè)輸卵管阻塞;廣泛致密粘連。腹腔鏡下輸卵管通暢度判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:在宮腔鏡直視下間質(zhì)部插管注入美蘭液體,在輸卵管內(nèi)充盈并經(jīng)傘部通暢流出,表示輸卵管通暢;若注入液體壓力較大,輸卵管充盈,并呈現(xiàn)出局部膨脹,持續(xù)短時(shí)間不消失,或從傘端流出注液呈細(xì)珠狀緩緩滾動(dòng),示輸卵管通而不暢;若注入液體壓力加大輸卵管不充盈,或充盈膨脹而無(wú)美蘭液體流出,提示輸卵管阻塞,可根據(jù)輸卵管膨脹部位來(lái)判斷阻塞部位。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般病史資料比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般病史資料比較(±s)

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表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組輸卵管病變程度分類比較[例(%)]

表3 2組患者妊娠率的比較(%)

1.3.3 輔助生育技術(shù) 實(shí)驗(yàn)組中輕、中度輸卵管病變患者在手術(shù)后于下一月經(jīng)周期起促排卵及監(jiān)測(cè)排卵,指導(dǎo)性生活時(shí)間,爭(zhēng)取及早妊娠;3個(gè)月未孕者監(jiān)測(cè)排卵,在排卵期行人工授精;男性精子活力減弱者,手術(shù)后下一周期促排卵及監(jiān)測(cè)排卵并行人工授精,重度患者與精子活力過(guò)低者行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)。對(duì)照組所有患者術(shù)后監(jiān)測(cè)排卵,指導(dǎo)性生活時(shí)間,爭(zhēng)取及早妊娠。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者基本病史資料包括年齡、不孕年限、既往有無(wú)盆腔炎史、孕產(chǎn)史、手術(shù)史及丈夫精液情況(表1),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異均無(wú)顯著意義(P>0.05)。

2.2 輸卵管病變程度分類

2組患者術(shù)中輸卵管病變程度分類(表2),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異均無(wú)顯著意義(P>0.05)。

2.3 妊娠率的比較

2組患者妊娠率的比較(表3)。輕度患者的妊娠率,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無(wú)顯著意義(P>0.05);中、重度患者的妊娠率,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組2組比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有顯著意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能全面評(píng)估整個(gè)盆腔及宮腔情況,可明確梗阻部位、程度,可避免單獨(dú)使用宮腔鏡、腹腔鏡的局限性,提高診斷的準(zhǔn)確性及治療效果[4],增加了輸卵管復(fù)通率及妊娠率[5];此外,二者聯(lián)合應(yīng)用可邊檢查邊治療,具有損傷小、恢復(fù)快、副作用少的優(yōu)勢(shì),并可縮短手術(shù)和住院的時(shí)間,易為患者接受。盡管宮、腹腔鏡聯(lián)合治療有明顯的優(yōu)越性,但對(duì)于一些宮腔或盆腔病變程度重、范圍大的患者,即使手術(shù)成功,其妊娠率也沒(méi)有提高。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道,經(jīng)腹腔鏡輸卵管整形術(shù)后2～3年內(nèi)正常妊娠率31%～42%,本研究顯示對(duì)照組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率為36.52%,與之相似。但仍有58.90%的病例經(jīng)治療后雖輸卵管復(fù)通但未妊娠。馮亦軍等[7]研究發(fā)現(xiàn)影響腹腔鏡手術(shù)治療后妊娠結(jié)局的主要因素是輸卵管病變程度及類型。本研究也發(fā)現(xiàn)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后對(duì)照組其妊娠率與輸卵管病變程度密切相關(guān),其中、重度輸卵管病變患者其妊娠率明顯低于輕度輸卵管病變患者。

3.2 輔助生殖技術(shù)

由于女性在30歲以后卵巢的功能開(kāi)始下降,35歲以后妊娠機(jī)會(huì)顯著減少,所以需要行不孕癥的診斷和治療的病人較年輕女性高[8],不孕癥的病人就診時(shí)年齡往往偏大,所以術(shù)后應(yīng)盡快懷孕。李紅娟等[9]報(bào)道,術(shù)后妊娠率隨時(shí)間的延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì),指導(dǎo)受孕很重要,必要時(shí)可助孕,提高妊娠率。現(xiàn)代研究證實(shí),輸卵管粘膜有雌二醇受體,而雌激素對(duì)纖毛生長(zhǎng)可能有直接作用,可促使纖毛恢復(fù)原狀,使輸卵管蠕動(dòng)功能得以恢復(fù)[10]。雌二醇水平和優(yōu)勢(shì)卵泡的生長(zhǎng)率呈正相關(guān)。刁英等[11]發(fā)現(xiàn),盆腔疾患是卵泡發(fā)育不良的可能誘發(fā)因素,導(dǎo)致卵泡發(fā)育欠佳與子宮內(nèi)膜變薄,這可能為術(shù)后妊娠率低的原因之一。因此,輸卵管再通后恢復(fù)輸卵管的這些自身功能,并維持輸卵管的通暢度,促排卵,監(jiān)測(cè)排卵及內(nèi)膜的治療,盡早懷孕,助孕將是提高輸卵管疏通術(shù)后妊娠率的重要環(huán)節(jié)。本研究無(wú)論是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組,其術(shù)后半年內(nèi)的妊娠率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于半年后的妊娠率。實(shí)驗(yàn)組由于術(shù)后聯(lián)合輔助生殖技術(shù),其妊娠率,特別是中、重度患者的妊娠率顯著高于對(duì)照組。

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