前顱底外傷性粉碎骨折的臨床分析

李斌 陳偉國

(湖南省邵陽市新寧縣人民醫(yī)院 湖南邵陽 422700)

前顱底外傷粉碎性骨折在臨床是一種特殊的顱腦損傷類型,常有開放性顱眶損傷、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷并發(fā),伴有鼻與眼的損傷及腦脊液漏,其中視神經(jīng)損傷更為嚴(yán)重,具有較高的致殘率和致死率[1]。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體征,進(jìn)行明確診斷并采取有針對性的處理措施治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵[2]。本次研究選擇我院2007年1月至2011年1月收治的前顱底外傷性粉碎骨折80例,隨機(jī)分為2組,對照組40例進(jìn)行膜性重建,觀察組采取顱底重建及膜性重建,對2組臨床治療結(jié)果進(jìn)行回顧性比較分析,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者80例,男55例,女25例,年齡7～55歲,平均34.7歲。骨折原因:墜落傷12例,交通意外傷48例,重物砸傷8例,尖金屬物擊傷并存留7,其他5例。入院時(shí)對患者行格拉斯哥昏迷等級評分(GCS)8例為3～5分,45例6～8分,27例9～12分。顱眶區(qū)皮膚裂傷并與骨折線相通42例,額顴面部皮膚裂傷與骨折線相通30例,皮膚挫傷8例,其中眼球脫出1例,視神經(jīng)離斷1例,眶內(nèi)側(cè)壁骨折45例,腦組織外溢22例,眼球旋轉(zhuǎn)移位8例,眼球貫通傷3例。臨床表現(xiàn):本組80例患者經(jīng)頭顱CT檢查顯示,顱內(nèi)異物8例,骨窗位顯示額骨粉碎凹陷性骨折52例,額顳粉碎凹陷骨折20例?；颊呔泻Y竇積血。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組各40例,2組在姓別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)與非手手指征

手術(shù)指征:(1)前顱底粉碎性骨折行CT掃描伴硬腦膜缺損或裂口;(2)伴有顱內(nèi)血腫在20～30mL以上,伴有額顳骨凹陷骨折,或有開放傷口伴腦組織外溢;(3)伴眶骨或額骨粉碎骨折;(4)前顱底缺損伴眶上下壁缺損;(5)眶內(nèi)側(cè)壁骨折伴視神經(jīng)斷離、視神經(jīng)損傷及眼球毀壞性損傷。非手術(shù)指征:前顱底粉碎性骨折合并雙額或單額骨粉碎性骨折,畸形不明顯,視力障礙進(jìn)行好轉(zhuǎn)、腦脊液能自愈者列為非手術(shù)指征。

1.3 手術(shù)方法

2組患者均行全身靜吸復(fù)合麻醉?；颊叽蟛糠?觀察組38例,對照組36例)采用冠狀切口開顱,行單側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱6例(觀察組2例,對照組4例)。觀察組主要為硬腦膜重建和骨性顱底重建兩步手術(shù)操作過程。骨性顱底重建過程為:先將術(shù)野的異物、骨碎片或硬膜外血腫等在雙側(cè)額顳瓣開顱后清除。如硬膜已破,硬膜張力較高,術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)有腦挫裂傷或硬膜下血腫,則將硬膜剪開探查,將硬膜下嚴(yán)重挫傷失活的腦組織及血腫清除、止血,在最大限度的對顱內(nèi)壓降低后,向前顱穿底方向沿額部硬膜探查,對前顱窩底的眶板、硬腦膜及篩板等損傷部位大小及是否與鼻腔、眼眶相通做仔細(xì)檢查。清除粉碎的骨碎片后,將銳利的骨緣進(jìn)行適當(dāng)修整、止血,并仔細(xì)消毒。在額、顳骨處的外板或內(nèi)板取一塊做適當(dāng)?shù)乃沸?使之吻合于缺損部位,若顱骨均不合適,可取在顱骨修補(bǔ)時(shí)用的鈦骨進(jìn)行代替。取一側(cè)大小足夠的額骨骨膜瓣在顱底平鋪,在顱底骨缺損部位覆蓋,用EC膠固定粘合,再將朔形好的顳骨、額骨的外板和內(nèi)板、鈦網(wǎng)在缺損部位覆蓋,再次用EC膠行固定粘合,同時(shí)加2～4枚鈦釘作固定。然后在顱骨或鈦網(wǎng)上用對側(cè)大小合適的額骨骨膜瓣進(jìn)行平鋪,再用EC膠固定粘合,成“三明治”式修補(bǔ),對嚴(yán)密程度行沖水檢查粘合。前顱窩底硬腦膜重建過程為:可直接縫合硬腦膜小的缺損或線形裂傷。缺損較大直接縫合不能進(jìn)行時(shí),常選擇皮瓣的帽狀腱膜,后為顳肌筋膜。如患者為嚴(yán)重的頭皮挫裂傷,不易取材,可行人工硬腦膜修補(bǔ)術(shù)治療。

表1 2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料行χ2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中探察前顱窩底缺損直徑觀察組為2～6.2cm,平均為3.4cm。對照組2.2～6.3cm,平均3.3cm,2組無明顯差異,具有可比性(P>0.05)。觀察組3例患者,對照組6例患者因病情較為嚴(yán)重,在短期內(nèi)發(fā)生死亡。2組患者各失訪1例。對其他患者行6個月～1年的隨訪,包括體格檢查,病情詢問,頭顱MRI或CT檢查。結(jié)果為:觀察組36例存活患者中,僅1例發(fā)生輕度腦脊液漏1例,經(jīng)治療后痊愈;對照組33例中,并發(fā)顱內(nèi)感染4例,腦脊液漏6例,腦膜腦膨出5例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

3 討論

前顱窩底創(chuàng)傷性嚴(yán)重粉碎性骨折通常為前額或(和)額顳部因巨大的暴力直接作用所致,造成額、顳骨發(fā)生粉碎性骨折,外力沿篩板及眶板傳導(dǎo),因兩處骨折均較薄,易使篩板和眶板發(fā)生變形破裂[3]。同時(shí),顱底部硬腦膜緊密連接顱骨,故比較容易造成硬腦膜撕裂缺損或前顱窩底骨折缺損。對在手術(shù)過程中是否實(shí)施骨性顱底重建,臨床仍有爭議。顱底重建的重點(diǎn)部分學(xué)者認(rèn)為在于顱底硬腦膜結(jié)構(gòu)的修復(fù),可不必行骨性顱底重建,通常不會發(fā)生腦脊液口鼻漏及腦膜腦膨出等[4]。另有學(xué)者認(rèn)為,因前顱底與鼻腔、眼眶、鼻、篩竇相鄰,蛛網(wǎng)膜下腔在骨折后極易與外界相通,造成內(nèi)開放性骨折形成,若不行骨性顱底重建,則易發(fā)生腦脊液漏,進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)感染,使致殘率和致死率增加[5]。且有較大缺損面積時(shí),腦膜腦膨出易發(fā)生。本次研究對骨性顱底重建的療效進(jìn)行觀察,結(jié)果表明觀察組低于對照組總并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)。提示顱底骨性重建具有較高臨床價(jià)值。

在對前顱底外傷性粉碎骨折患者進(jìn)行治療時(shí),如何使手術(shù)療效提高是廣大醫(yī)療工作者面對的問題[6]。具體包括:(1)修復(fù)顱底骨缺損:其中對顱底骨缺損嚴(yán)密修復(fù)是重要的環(huán)節(jié),防止開放的顱腔造成鼻腔、口咽部與外界相通,利于顱內(nèi)逆行感染的預(yù)防。(2)修復(fù)前顱窩底硬腦膜:避免發(fā)生腦脊液漏,進(jìn)而發(fā)生顱內(nèi)感染。(3)預(yù)先準(zhǔn)備好顳筋膜或帶蒂額骨骨膜瓣在顱底缺損處平鋪,避免開放性異常造成感染;(4)血管蒂均不能扭曲、受壓,以免影響血供。(5)術(shù)后積極抗感染治療;(6)對骨性顱底重建材料需嚴(yán)格選擇和消毒,共包括人體自身材料和人工和合成材料,其中需優(yōu)先考慮自身材料,有利于顱底重建成功完成。綜上所述,前顱底外傷性粉碎骨折的患者使用骨膜帶蒂瓣進(jìn)行顱底骨性重建時(shí)效果確切、簡單易于操作、并發(fā)癥發(fā)生率低,具有較好的臨床意義。

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