顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素探討

荊國(guó)杰 姚曉騰 祝 剛 謝乙團(tuán) 景英朝 馬寶新 李毅毅 曾春生

1)廣東惠州第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516001 2)廣東惠州中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516000

由于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的高發(fā)病率、高病死率及高致殘率,因此加強(qiáng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究,確定高危人群,對(duì)高危人群進(jìn)行篩查及破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者制定更加精確的治療方案及預(yù)防措施,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防是提高生存率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-01～2010-05我們共收治184例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(219個(gè)動(dòng)脈瘤)患者,分為破裂組(A組)與未破裂組(B組)：A 組150例(動(dòng)脈瘤 179個(gè)),男 68例,女 82例;平均年齡(53.38±12.03)歲。B組34例(動(dòng)脈瘤40個(gè)),男 14例,女20例,平均年齡(63.47±10.45)歲。均經(jīng)MRA、CTA或DSA檢查確診。

1.2 方法 所有患者均知情同意,對(duì)年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈瘤的屬性(包括瘤的位置、直徑大小、形狀、多發(fā)性)等危險(xiǎn)因素進(jìn)行記錄與分析。應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行單因素分析及Logistic多元回歸多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

2.1.1 年齡、性別與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)系：A組年齡23～81歲,40～60歲者占54.67%;B組年齡43～85歲,50～70歲者占61.76%。根據(jù)2007年WHO提出的年齡分段,以60歲為界限分為≤60歲組與＞60歲組,動(dòng)脈瘤破裂中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組女82例,男68例,女∶男=1.21∶1;B組女20例,男14例,女∶男=1.43∶1。男性破裂率＞女性,但結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2 吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈瘤的屬性(包括瘤的位置、直徑大小、形狀、多發(fā)性)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)系：吸煙(P=0.032)、嗜酒(P=0.038)、糖尿病(P=0.022)、瘤直徑的大小(P=0.040)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂有顯著相關(guān)性(P＜0.05);高血壓、動(dòng)脈瘤的形狀及多發(fā)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果 考慮到因素之間可能存在交互作用,應(yīng)用多因素Logistic逐步回歸法篩選變量,把單因素分析中有意義各變量選入多因素Logistic回歸模型(表2),分析結(jié)果表明,年齡、糖尿病是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素(表3)。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂各危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

表2 動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素有效變量值

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展,越來越多的未破裂動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤,其處理方案各不相同,甚至相反。目前,國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)影響動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的因素有體力勞動(dòng)、情緒波動(dòng)、性別、年齡、吸煙、嗜酒、糖尿病、高血壓、瘤的大小、位置、形狀、多發(fā)性以及基因缺陷[1]。

3.1 年齡與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 Sonobe等[1]對(duì)374例直徑＜5 mm的動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行研究,認(rèn)為年齡＜50歲動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究顯示,A組年齡23～81歲,平均(53.38±12.03)歲;B組年齡 43～85歲,平均(63.47±10.45)歲。A組動(dòng)脈瘤破裂多在40～60歲,B組多在50～70歲。以 60歲為界點(diǎn)將動(dòng)脈瘤患者分為2組,動(dòng)脈瘤破裂率存在差異,≤60歲的患者動(dòng)脈瘤更容易破裂。老年人的動(dòng)脈壁順應(yīng)性下降,彈力減弱,動(dòng)脈瘤的形成將出現(xiàn)老年化,但這并不能表明動(dòng)脈瘤破裂也出現(xiàn)老年化,老年人可能存在血流相對(duì)緩慢、外部刺激減少等保護(hù)因素。

3.2 性別與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 女性被認(rèn)為在動(dòng)脈瘤形成、發(fā)展及破裂過程是一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。Rankle等[2]指出女性的動(dòng)脈瘤發(fā)病率約為男性的1.6倍,且女性患者動(dòng)脈瘤更易破裂,其中男性年破裂率 1.3%,女性年破裂率2.6%。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)性別分布在動(dòng)脈瘤破裂中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能跟中國(guó)人群男女在個(gè)人嗜好方面與西方人群存在明顯差異有關(guān),如飲酒、吸煙。有一份世界衛(wèi)生組織資助的研究顯示：中國(guó)男女飲酒概率分別為74.9%、38.8%,相差36.1%[3],而西方男女在這方面的差異卻很小。中國(guó)衛(wèi)生部第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果提示,15歲以上男性吸煙率48.0%,女性2.6%,相差 45.4%,而西方國(guó)家男女吸煙率相差僅有5%[4]。這些生活方式的差別導(dǎo)致了性別在動(dòng)脈瘤破裂中與西方存在明顯差異。

3.3 吸煙與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 煙草中含有多種有害成分,主要是尼古丁和一氧化碳。尼古丁使體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂,高密度脂蛋白水平下降,低密度脂蛋白水平升高,血漿中抗氧化劑水平下降,使得脂質(zhì)氧化膽固醇等物質(zhì)易于堆積在動(dòng)脈壁內(nèi)膜上。一氧化碳會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧,造成動(dòng)脈壁壞死,瘤壁慢性炎癥形成,血管壁順應(yīng)性減低,瘤壁進(jìn)行退化而破裂出血[5]。Longstreth等[6]研究了吸煙、酗酒和SAH的關(guān)系,與不吸煙患者比較發(fā)現(xiàn)每日吸煙超過20支者,SAH的發(fā)生幾率約為前者的3倍。本研究單因素分析時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)過多因素分析后被剔除,也就是吸煙與動(dòng)脈瘤破裂相關(guān),但并不能表明吸煙是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.4 飲酒與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 飲酒被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素,這主要是因?yàn)轱嬀瓶梢鹧獕涸龈?、凝血機(jī)制及血流動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致破裂出血。與不飲酒的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者比較,長(zhǎng)期飲酒明顯提高了動(dòng)脈瘤性SAH的危險(xiǎn)性,且與酒精攝入量呈正相關(guān),酒精攝入量300 g/周將會(huì)使發(fā)生SAH的危險(xiǎn)性提高,酒精攝入后24 h內(nèi)是發(fā)生SAH的高峰時(shí)期[7]。本研究結(jié)果表明,單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,多因素分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因飲酒者一般都抽煙,當(dāng)兩者放在同一回歸模型中后,吸煙的結(jié)果影響了嗜酒作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。因此,嗜酒在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂中是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素。

3.5 高血壓與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 高血壓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成、發(fā)展及破裂的高危因素。高血壓時(shí)血流對(duì)血管壁的機(jī)械性壓力和沖擊作用較強(qiáng),可影響動(dòng)脈壁結(jié)締組織代謝,并引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和(或)功能障礙,使內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)的通透性增加,中膜平滑肌細(xì)胞變性壞死、減少,對(duì)血液壓力的抵抗力減弱,便形成動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓達(dá)到一定閾值,突破動(dòng)脈瘤壁的承受壓力,便會(huì)破裂出血。Koshy等[8]對(duì)印度人群調(diào)查認(rèn)為：在男性人群中,吸煙及高血壓的患者破裂危險(xiǎn)性增加4倍;在女性人群中,高血壓及老年是重要的危險(xiǎn)因素。本研究在單因素中未得出高血壓與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)的結(jié)論。需注意的是,本研究破裂組大部分為中年人,高血壓漏診率較高,而未破裂組大部分為老年人,老年人的依從性較好,能夠規(guī)律服藥及定期檢測(cè)血壓,血壓控制情況較好,從而降低了高血壓對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)作用。因此尚不能從本次研究否定合并高血壓對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的影響。

3.6 糖尿病與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂,高血糖可引起脂質(zhì)代謝功能障礙,使血中甘油三酯及極低密度脂蛋白明顯升高,高密度脂蛋白水平下降;高血糖有利于單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜而轉(zhuǎn)為泡沫細(xì)胞,最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化,有助于動(dòng)脈瘤的發(fā)生,但在動(dòng)脈瘤破裂中的作用尚不明確。Inagawa等[9]通過對(duì)247例動(dòng)脈瘤性SAH進(jìn)行多變量分析,發(fā)現(xiàn)在高齡女性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人中,糖尿病反而可以減少動(dòng)脈瘤性 SAH的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究發(fā)現(xiàn)糖尿病可以減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn),這跟日本的研究結(jié)果相似,卻跟韓國(guó)的報(bào)告相反[10]。這可能跟不同人群的生活習(xí)慣及文化背景不同有關(guān)。

3.7 位置、大小與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 動(dòng)脈瘤的直徑被認(rèn)為是預(yù)示破裂的危險(xiǎn)因素。Wiebers等[11]研究表明,大的動(dòng)脈瘤以及位于后循環(huán)和后交通動(dòng)脈會(huì)增加破裂的危險(xiǎn),并認(rèn)為≤7 mm的后循環(huán)動(dòng)脈瘤更容易破裂。Sonobe等[1]的研究則更加精確,認(rèn)為瘤直徑4～5 mm具有極高的危險(xiǎn)性。本研究表明,ACA最常見,AComA其次,ICA最低,而瘤直徑＞5 mm可增加顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

3.8 形狀、多發(fā)性與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 大部分動(dòng)脈瘤均是囊狀的,但囊狀動(dòng)脈瘤不是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素,而分葉狀動(dòng)脈瘤可能更容易引起動(dòng)脈瘤破裂。本研究結(jié)果也表明囊狀動(dòng)脈瘤不是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。另外,多發(fā)性動(dòng)脈瘤具有家族遺傳性,存在先天性彈力纖維減少,是動(dòng)脈瘤形成及破裂的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果未得出多發(fā)性與動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)系,這可能跟不同人種的遺傳有關(guān)。

由于本研究樣本量較少,且局限于惠州地區(qū),同時(shí)回顧性研究容易丟失某些信息,需進(jìn)行前瞻性多中心的對(duì)照研究,統(tǒng)一病例的入選標(biāo)準(zhǔn),并做到相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪,才能建立更為精確的破裂模型,從而為臨床提供更加精確的治療方案。

[1]Sonobe M,Yamazaki T,Yonekura M,et al.Small unruptured intracranial aneurysm verification study：SUAVe Study,Japan[J].Stroke,2010,41(9)：1 969-1 977.

[2]Rinkel GJ,Djibuti M,Algra A,et al.prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms：a systematic review[J].Stroke,1998,29：251-256.

[3]郝偉,曹棟,于欣.我國(guó)飲酒現(xiàn)狀及相關(guān)問題[J].中國(guó)藥物依賴性雜志,2007,16(3)：193-197.

[4]Wang HD,Preston SH.Forecasting United States mortality using cohort smoking histories[J].PNAS,2009,106(2)：393-398.

[5]刁東英,林潔明.關(guān)于男性吸煙者頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的探討[J].中華臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2004,3(4)：339-340.

[6]Longstrech WT Jr,Nelson LM,Koepsell TD,et al.Cigarette smoking,alcohol use and subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,1992,23：1 242-1 249.

[7]Hiroki O,Hidefumi T,Shigeharu S,et al.Risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Aomori,Japan[J].Stroke,2003,34：96-100.

[8]Koshy L,Easwer HV,Premkumar S,et al.Risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in an Indian population[J].Cerebrovasc Dis,2010,29(3)：268-274.

[9]Inagawa T.Risk factors for aneury smal subarachnoid hemorrhage in patientsin Izumo City,Japan[J].Neurosurg,2005,102(1)：60-67.

[10]Manara R,M affei P,Citton V,et al.Increased rate of intracranial saccular aneurysmsin acromegaly：An MR angiography study and review of the literature[J].J Clin Endocrinol Metab,2011,96(5)：1 292-1 300.

[11]Wiebers DO,Whisnant JP,Huston J,et al. International study ofunruptured intracranial aneury sms investigators.Unruptured intracranial aneurysms：history,clinical outcome and risks of surgical and endovascular treatment[J].Lancet,2003,362：103-110.