面肌痙攣138例鎖孔下顯微血管減壓治療效果及手術(shù)技巧

魏劍波，黃志剛，張 明，鄢克坤，王建力，李冬華，吳 科，張汝林

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川攀枝花617067)

面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)指原發(fā)性陣發(fā)性面部肌肉不自主抽搐，且無法自主控制。病程緩慢進(jìn)展，一般難以自然好轉(zhuǎn)。我院2004年1月至2011年5月采用鎖孔下顯微血管減壓術(shù)(Microvascular decompression，MVD)治療HFS 138例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組138例，男47例、女91例，年齡24～71歲，平均年齡51歲，術(shù)前診斷依據(jù)患者典型的一側(cè)面部不自主抽搐癥狀。其中左側(cè)87例，右側(cè)51例;病程1.5～12年，平均6年。所有病例均術(shù)前常規(guī)薄層MRI檢查，并排除腫瘤等繼發(fā)致病因素。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前僅需患側(cè)耳后局部剃發(fā)，采用氣管插管全麻，健側(cè)向下側(cè)臥位，頭部下垂15度，并向健側(cè)旋10度，頸部稍前屈，使乳突與手術(shù)臺面大致平行并位于最高位置，便于保持手術(shù)顯微鏡光線與入路相一致。耳后發(fā)際內(nèi)橫切口，長約5 cm，在上項線下0.5 cm乳突旁鉆孔擴大骨窗直徑約2 cm。骨窗盡可能靠近小腦底部，外側(cè)緣顯露乙狀竇后緣，上緣則不必顯露橫竇下緣，乳突氣房打開后即用骨蠟封閉嚴(yán)密?！?”狀切開硬膜后即在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行操作。若腦組織張力高切忌過度牽拉小腦組織以免造成腦組織損傷出血、術(shù)后腦水腫、高顱壓，可采用過度換氣，降低二氧化碳濃度，以及靜脈快速滴注甘露醇，緩慢釋放腦脊液獲得緩解。同時也要注意體位是否影響靜脈回流，如頭位是否恰當(dāng)，腋下墊及腹部固定是否合適等。顯微鏡下操作術(shù)中不必使用固定式腦牽開器，使用腦棉片保護(hù)小腦皮質(zhì)，從后顱窩底面抬起小腦，銳性剪開小腦延髓外側(cè)池蛛網(wǎng)膜。由于從橋延溝發(fā)出的面神經(jīng)腦干段REZ區(qū)位于舌咽、迷走神經(jīng)的深面，故應(yīng)首先顯露舌咽、迷走神經(jīng)。并剪開神經(jīng)根部的蛛網(wǎng)膜，用腦壓板牽開小腦絨球，同時調(diào)整患者頭部位置和手術(shù)顯微鏡，即可顯露面神經(jīng)REZ區(qū)，判明責(zé)任血管后，將血管游離并推移離開REZ區(qū)，將適當(dāng)大小的Teflon片放置于責(zé)任血管和神經(jīng)根之間。操作中進(jìn)行實時腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測。手術(shù)腔內(nèi)灌注生理鹽水，嚴(yán)密縫合硬膜。術(shù)前24小時、術(shù)后持續(xù)3～5天常規(guī)使用尼莫地平4 ml/h，預(yù)防血管痙攣。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者REZ區(qū)均有明顯的壓迫血管，責(zé)任血管中，小腦前下動脈62例(44.93%)、小腦后下動脈 33例(23.91%)、椎動脈 25例(18.12%)、多根血管壓迫18例(13.04%)。106例(76.81%)術(shù)后癥狀即刻消失，1周內(nèi)停止20例(14.49%)，3月內(nèi)停止10例(7.25%)。術(shù)后不同程度一過性眩暈26例，遲發(fā)性面癱3例，經(jīng)治療后完全恢復(fù)。術(shù)后復(fù)發(fā)2例(1.45%)，耳鳴、聽力下降5例，治療改善;1例聽力完全喪失。

3 討論

HFS常發(fā)生于中老年人，女性多見，其發(fā)病機理尚不明確。以Jannetta認(rèn)為“面肌痙攣是由于面神經(jīng)根受責(zé)任血管壓迫，發(fā)生脫髓鞘病變，傳入與傳出神經(jīng)纖維之間沖動發(fā)生短路所致”;Ishikawa認(rèn)為“血管壓迫造成面神經(jīng)運動核興奮性異常增高是面肌痙攣病因”。倪兵等[1]認(rèn)為HFS發(fā)病機制可能是：責(zé)任血管壓迫造成面神經(jīng)“觸發(fā)帶”放大面神經(jīng)核內(nèi)的自發(fā)性活動，引起HFS，故手術(shù)解除面神經(jīng)根的血管壓迫后，面神經(jīng)核的興奮性逐漸降低，部分病例癥狀會逐漸改善。目前，鎖孔顯微鏡下MVD由于創(chuàng)傷小、治愈率高、手術(shù)并發(fā)癥低，能較完全保留血管神經(jīng)功能，已成為HFS的有效治療方法[2]。

Kato等[3]總結(jié)日本23家醫(yī)院采用MVD治療4 865例HFS，長期隨訪結(jié)果83.7%癥狀消失，12.2%癥狀減輕，4.1%手術(shù)無效，并發(fā)癥發(fā)生率3.9%，其中聽力障礙2.5%，其余為面癱、共濟失調(diào)、腦膜炎。強調(diào)術(shù)者的經(jīng)驗和術(shù)中正確操作對手術(shù)結(jié)果有重要影響。Yuan等[4]亦報道MVD治療1 200 HFS取得較好的療效。本組采用鎖孔顯微鏡下MVD治療HFS 138例，術(shù)中全部患者均發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)根部有明確血管壓迫，行MVD后HFS有效緩解率99.55%(即刻消失76.81%)，與文獻(xiàn)報道一致。

3.1 術(shù)前檢查與手術(shù)技巧 結(jié)合文獻(xiàn)資料與本組治療體會，我們認(rèn)為術(shù)前HFS的正確診斷和鑒別診斷，以及術(shù)前掌握熟練的顯微手術(shù)技巧和局部解剖知識，準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管，正確進(jìn)行顯微血管減壓手術(shù)中的局部顯露，墊開物的選擇及置入，及手術(shù)并發(fā)癥的防治等均是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。HFS患者均表現(xiàn)為起自一側(cè)下眼瞼的陣發(fā)性不自主抽動。典型面肌痙攣癥狀是術(shù)前診斷的重要依據(jù)，薄層MRI檢查除能排除繼發(fā)致病因素外，多數(shù)能發(fā)現(xiàn)患者的責(zé)任血管，明確其走行和分布情況。術(shù)中患者體位和手術(shù)切口對REZ的顯露至關(guān)重要，責(zé)任血管多呈袢狀從面神經(jīng)REZ區(qū)通過而造成壓迫，當(dāng)REZ區(qū)有多根血管存在，責(zé)任血管常位于血管叢深面，主要責(zé)任血管以小腦前下動脈最多見。注意勿將位于面神經(jīng)遠(yuǎn)端，在橋腦側(cè)池內(nèi)的游離血管，尤其是僅與面神經(jīng)干接觸或并行的血管誤認(rèn)為責(zé)任血管;也要注意因患者體位變化，面神經(jīng)REZ區(qū)顯露不充分，腦脊液的釋放過快過多，蛛網(wǎng)膜的廣泛切開可能使責(zé)任血管發(fā)生移位，而辨認(rèn)困難。責(zé)任血管的處理是將其游離并向顱底方向推移離開REZ區(qū)，再墊入Teflon棉;墊入Teflon棉大小要適當(dāng)，過大將造成新的壓迫;過小易造成墊片移位、脫落或減壓不充分，二者均可導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)中采用面肌電圖監(jiān)測側(cè)擴散效應(yīng)(lateral spread response，LSR)引起的異常肌反應(yīng)(AMR)及改善情況，對于責(zé)任血管鑒別與減壓效果評估具有重要價值，可進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果和評估遠(yuǎn)期治療效果[5]。術(shù)后出現(xiàn)耳鳴及面癱可能與術(shù)中聽神經(jīng)滋養(yǎng)血管痙攣，分離責(zé)任血管致面神經(jīng)纖維部分受損有關(guān)。聽力障礙是MVD手術(shù)的主要并發(fā)癥[6]，本組發(fā)生6例，占4.35%，其中永久性聽力喪失1例，其余病例經(jīng)治療后聽力好轉(zhuǎn)。提倡顯微神經(jīng)外科手術(shù)減壓，術(shù)中進(jìn)行實時腦干聽覺誘發(fā)電位、面肌電圖監(jiān)測，能有效減少降低術(shù)后周圍神經(jīng)損傷與聽力障礙的發(fā)生率[7]。

3.2 延遲治愈 部分患者M(jìn)VD術(shù)后癥狀并非立即消失，而是經(jīng)過1周至3月甚至半年時間才逐漸消失，稱延遲治愈。文獻(xiàn)報告其發(fā)生率為13% ～50%[3，8]，本組為 30 例(21.74%)。其原因是責(zé)任血管長期壓迫面神經(jīng)根部造成局部較重的脫髓鞘病變及面神經(jīng)運動核過度興奮;MVD術(shù)后雖然血管壓迫解除，但面神經(jīng)根脫髓鞘病變再生修復(fù)及面神經(jīng)運動核興奮性趨于平穩(wěn)需要一段時間來完成，所以導(dǎo)致延遲治愈。因此，MVD術(shù)后正規(guī)隨訪、藥物治療對于準(zhǔn)確判斷療效也十分必要，對術(shù)后面部肌肉仍抽搐者，應(yīng)隨訪至少6月。不提倡早期再手術(shù)治療，可以檢測面神經(jīng)電圖了解AMR恢復(fù)或加重情況，協(xié)助決定是否再手術(shù)治療。

鎖孔下MVD術(shù)在顯微鏡下直視操作，創(chuàng)傷小，治愈率高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，已成為HFS的有效治療手段，熟練的顯微外科技術(shù)，術(shù)中面神經(jīng)根部的顯露，責(zé)任血管的識別，Teflon片的合理放置等是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，采用術(shù)中腦干聽覺誘發(fā)電位、面肌電圖監(jiān)測，可進(jìn)一步提高神經(jīng)功能保留率與遠(yuǎn)期治療效果。推薦在有條件的神經(jīng)外科逐步推廣MVD治療藥物難治性HFS;在已開展MVD單位，應(yīng)加強術(shù)中電生理監(jiān)測，提高手術(shù)的安全性與療效的預(yù)測性，促進(jìn)功能神經(jīng)外科健康發(fā)展。

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