影響慢性阻塞性肺疾病患者1年生存率的相關(guān)因素研究

王玉忠

(南京市江寧醫(yī)院，南京211100)

目前，對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治療主要是對(duì)癥，即延緩患者病情的發(fā)展、減輕癥狀，患者往往需要長(zhǎng)期住院，但是最終很多患者因?yàn)楹粑ソ叨劳?。因此，如果能夠了解COPD患者的生存情況和影響患者生存率的相關(guān)因素，不僅能夠使醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的治療，而且可以為高危患者制定一種合理的、正規(guī)的治療方案，降低患者的病死率，同時(shí)減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用。本次調(diào)查在醫(yī)院和社區(qū)同時(shí)進(jìn)行，旨在為COPD防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年2月1日～2009年2月1日280例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院或者門診患者納入觀察對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):符合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)2004年“慢性阻塞性肺疾病診治指南”中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，主要指標(biāo)是第1秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜0.7，有上呼吸困難、喘憋等癥狀且年齡＞40歲。排除標(biāo)準(zhǔn):因肺部嚴(yán)重的感染(肺炎、結(jié)核、膿胸、支氣管擴(kuò)張)或者擬行外科手術(shù)住院的COPD患者，既往確診有嚴(yán)重心臟病、糖尿病、腦血栓、精神異?；蛘哂衅渌鞴賴?yán)重病變的患者。

1.2 治療方法 患者入院時(shí)首先進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查，包括血?dú)夥治?、血常?guī)、肝腎功能、肺功能，根據(jù)癥狀、血?dú)狻⑿夭縓線片等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，在住院期間如患者有咳嗽、咳痰、白細(xì)胞升高或者胸片報(bào)告有炎癥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，培養(yǎng)結(jié)果暫時(shí)陰性的可考慮結(jié)合醫(yī)院常見致病菌類型及細(xì)菌流行趨勢(shì)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥，直到感染癥狀消失，胸片基本正常為止，對(duì)于伴有哮喘的患者可使用用短效β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物以緩解癥狀，對(duì)部分出現(xiàn)急性呼吸衰竭血氧持續(xù)下降，嚴(yán)重酸中毒的患者，使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，對(duì)于符合插管指征的患者及時(shí)進(jìn)行氣管插管以挽救患者生命。

1.3 調(diào)查方法 入院的同時(shí)收集患者生活方式資料、病史臨床資料，患者出院后通過電話、家庭隨訪等方法調(diào)查研究對(duì)象出院后的情況，每3個(gè)月隨訪1次，觀察的結(jié)局事件是死亡或者是失訪(等同存活)。在門診或者入院時(shí)行肺功能檢查，主要包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血液酸堿度pH值、第1秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比(FVC%預(yù)計(jì)值)、FEV1/FVC。本次調(diào)查含同時(shí)包含了體質(zhì)量、年齡、性別等一般基線資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用前瞻性隊(duì)列研究方法，對(duì)于符合研究要求的患者，在一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行持續(xù)研究，主要對(duì)符合出院要求的患者在1 a內(nèi)對(duì)其進(jìn)行生存分析。在1 a內(nèi)死亡患者，生存情況定義為1，對(duì)于1 a后仍存活的患者，生存情況定義0，對(duì)于研究中失訪的患者，生存情況也定義為0。研究時(shí)間為死亡時(shí)間減去入院時(shí)間或者是最后一次隨訪時(shí)間減去入院時(shí)間(單位:d)。用Life Tables計(jì)算生存率繪制生存曲線，調(diào)查出院患者死亡和生存情況。采用單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響COPD患者出院后1年生存率的相關(guān)因素。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 生存率 患者出院后，在3個(gè)月內(nèi)共死亡11例，其中因肺部疾病死亡6例，意外死亡5例，生存率為90%;3～6個(gè)月死亡10例，因肺部疾病死亡8例，意外死亡2例，生存率為85%，在研究期間，因電話號(hào)碼改變，患者及家屬不主觀不愿意繼續(xù)隨訪、轉(zhuǎn)院治療、家庭住址改變等原因失訪34例，失訪率12%(28/280)，其中216例隨訪滿1 a時(shí)存活，1年生存率為75%。

2.2 生存率影響因素 對(duì)可能影響患者1年生存率因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析。單因素分析的結(jié)果顯示，年齡＞70歲、肺功能遠(yuǎn)低于預(yù)測(cè)值、體質(zhì)量指數(shù)低于正常和白細(xì)胞高于正常的患者，1 a內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較大，P ＜0.05。

3 討論

本研究通過前瞻性隊(duì)列研究，分析COPD患者出院后1年生存率影響因素，研究結(jié)果對(duì)COPD患者的預(yù)后判斷和治療提供了一定的依據(jù)。本次調(diào)查對(duì)象主要來(lái)自于經(jīng)我院治療后好轉(zhuǎn)出院以及部分常長(zhǎng)期在門診治療的患者，因這類患者一般情況較好，多無(wú)嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，符合出院指征，所以1年生存率較以往文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］要高。

通過對(duì)影響患者生存率的危險(xiǎn)因素分析，可以找出與患者的生存率相關(guān)較密切的因素，以利于對(duì)癥和針對(duì)性的采取治療措施:①高齡和肺功能嚴(yán)重下降。這是影響生存率的一個(gè)重要因素，嚴(yán)重的肺功能下降可引起呼吸困難、衰竭、意識(shí)障礙和長(zhǎng)期的低氧血癥，此時(shí)不僅僅會(huì)累及肺組織，也會(huì)累及全身多系統(tǒng)的其他組織，一旦出現(xiàn)多臟器的功能障礙，患者的生存率會(huì)顯著下降。②FEV1%。作為肺功能變化較敏感指標(biāo)，可以根據(jù)FEV1%的不同將COPD患者的肺功能分為高危、輕度、中度、重度和極重度，這種肺功能的分期可以預(yù)測(cè)患者的健康情況和生存率，特別要指出的是在病情較重的COPD患者，動(dòng)脈血?dú)夥治龈芗皶r(shí)反映患者肺通氣換氣功能變化和機(jī)體的急性失代償狀態(tài)［4］，為及時(shí)處理患者提供有用的參考價(jià)值。③營(yíng)養(yǎng)不良。本研究還發(fā)現(xiàn)了體質(zhì)量指數(shù)與COPD患者生存率的關(guān)系，體質(zhì)量指數(shù)＜21 kg/m2的患者生存率明顯下降，近年來(lái)人們已經(jīng)開始逐漸發(fā)現(xiàn)COPD患者能量消耗遠(yuǎn)高于正常人［5］。因此，治療COPD除了藥物外，為了防止體質(zhì)量指數(shù)下降和營(yíng)養(yǎng)失衡，患者的營(yíng)養(yǎng)治療也是一個(gè)非常重要方面［6］。④反復(fù)感染。白細(xì)胞是反映感染的一個(gè)重要指示，多種炎癥細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞在COPD氣道炎癥中的重要作用，導(dǎo)致氣道慢性炎癥和持續(xù)損傷［4］。因此，有效地控制COPD氣道炎癥，必要時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用抗生素也是COPD防治的關(guān)鍵所在。

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