一期后路經(jīng)椎弓根截骨術(shù)治療胸腰椎后凸畸形療效觀察

王紅強(qiáng)，高延征，王 振

(河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003)

脊柱后凸畸形常發(fā)生于胸椎和腰椎，表現(xiàn)為腰背部畸形和疼痛，不但影響外觀，也影響患者步態(tài)和視線，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肺功能受損或神經(jīng)功能障礙。2008年 1月 ～2010年 5月，我們采用一期后路經(jīng)椎弓根截骨術(shù)矯治胸腰椎后凸畸形 16例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組胸腰椎后凸畸形患者 16例，男 11例，女 5例，平均年齡 38.2歲(20～56歲)。原發(fā)病為強(qiáng)直性脊柱炎 6例，陳舊性胸腰椎骨折 8例，陳舊性胸腰椎結(jié)核 2例。原發(fā)病史平均 3.5 a(3個(gè)月 ～15 a，強(qiáng)直性脊柱炎及結(jié)核病史均在 3 a以上)，術(shù)前胸腰椎后凸 Cobb角平均 54°(25°～ 76°)，4例伴有雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，按 Frankel分級:C級 1例，D級 3例。血沉、CRP正常。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)畸形部位、后凸角度等情況決定手術(shù)截骨部位。強(qiáng)直性脊柱炎患者選擇 L2或 L3截骨，其中 1例胸腰椎后凸畸形達(dá)到 89°者行L1及 L4雙椎體經(jīng)椎弓根截骨。陳舊性骨折及結(jié)核病患者選用畸形頂點(diǎn)截骨矯形，其中胸椎截骨 3例，胸腰段截骨 6例，L3截骨 1例?；颊呷椋「┡P位，根據(jù)后凸嚴(yán)重程度將手術(shù)床調(diào)節(jié)至合適角度，畸形嚴(yán)重的局部加多塊海綿墊，使畸形段脊柱無懸空。以擬截骨椎體為中心取脊柱后正中切口，顯露截骨椎體上下各 2～3個(gè)椎板并打入椎弓根釘，確認(rèn)截骨水平，咬除棘突、椎板及上下關(guān)節(jié)突，椎板切除范圍根據(jù)術(shù)前截骨角度設(shè)計(jì)而定，一般椎板間隙 3 cm閉合后可矯正后凸 30°～40°，顯露并保護(hù)硬膜囊及上下方神經(jīng)根，切除橫突，胸椎節(jié)段自橫突外緣切斷肋骨，切開椎體側(cè)方骨膜，剝離器行骨膜下剝離至椎體前緣，牽開周圍組織并予以保護(hù)，骨刀自椎弓根上下緣分別呈楔形截骨，至椎體前中 1/3，向外撬撥即可將椎弓根分離切除，安放同側(cè)連接棒，同法將對側(cè)椎弓根截骨至椎體前中部，自硬膜囊前方分離椎體后壁，以特制“L”形骨鑿將椎體后壁骨質(zhì)向前方敲擊，使之塌陷后切除，神經(jīng)減壓充分后安裝另側(cè)釘棒，逐漸去除體位墊及搖平手術(shù)床，同時(shí)行器械加壓，使截骨間隙逐漸閉合，矯正后凸畸形。安裝內(nèi)固定牢固后行喚醒試驗(yàn)，雙下肢活動(dòng)正常后行后方椎板和小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)，制作植骨床，行自體 +異體骨后外側(cè)充分植骨融合，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后 48～72 h拔除引流管，術(shù)后 3 d囑患者佩戴支具下床逐步活動(dòng)，3～6個(gè)月復(fù)查截骨處愈合良好后去除支具。

2 結(jié)果

16例患者手術(shù)均一期完成，手術(shù)時(shí)間平均 195 min(150～290 min)，術(shù)中平均出血量 1 400 ml(800～2 500 ml)，傷口全部一期愈合。2例伴發(fā)術(shù)后腦脊液漏，1例為強(qiáng)直性脊柱炎患者硬膜骨化與椎板融合，椎板切除后硬膜大片缺損;另 1例為術(shù)中硬膜撕裂，行嚴(yán)密縫合后仍發(fā)生腦脊液漏，2例術(shù)后均行引流管持續(xù)引流，術(shù)后第 7天拔除引流管，局部加壓后愈合，無感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本組術(shù)后后凸畸形均明顯改善 ，Cobb角 3°～28°，平均矯正 38°。術(shù)后平均隨訪 15個(gè)月(6～34個(gè)月)，內(nèi)固定位置良好，截骨處骨性融合，后凸無明顯加重，腰痛明顯改善。4例伴神經(jīng)功能障礙者，3例恢復(fù)至 E級，1例C級恢復(fù)至 D級。

3 討論

正常脊柱冠狀面及矢狀面保持在一個(gè)良好的平衡狀態(tài)，胸椎的生理后凸和腰椎的生理前凸互成比例以維持脊柱的整體平衡，如脊椎先天發(fā)育障礙或因外傷、感染、強(qiáng)直性脊柱炎等造成脊椎發(fā)育不平衡，可出現(xiàn)脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響工作和生活，手術(shù)矯形是惟一有效的治療方法。手術(shù)目的在于恢復(fù)脊柱矢狀面平衡，解除神經(jīng)壓迫，緩解疼痛。

目前，脊柱后凸矯治手術(shù)方法較多，最常用的為Smith-Peterson截骨矯正術(shù)(SPO)，經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)(PSO)及全椎體切除術(shù)(VCR)等。截骨方法選擇需根據(jù)病因、后凸部位和范圍、后凸程度、既往手術(shù)史、椎間盤是否活動(dòng)、冠狀面是否失衡等而定[1]。傳統(tǒng)的 SPO方法是腰椎附件截骨，使用外力使前方結(jié)構(gòu)張開、后方閉合來糾正后凸，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，可造成前方大血管張力過大乃至撕裂引起大出血，目前已很少采用。近幾年 SPO手術(shù)方法不斷改進(jìn)，目前多行后方多節(jié)段Ⅴ型截骨，使前方張開應(yīng)力分散，對血管、神經(jīng)干擾小，安全性大為提高，但其矯正程度有限，每一節(jié)段可獲得約 10°糾正[1]，嚴(yán)重后凸畸形需長節(jié)段截骨和矯形，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和費(fèi)用，而且不適用于椎間活動(dòng)度差及角狀后凸畸形患者。VCR截骨范圍包括整個(gè)椎弓和椎體，手術(shù)矯正力強(qiáng)，常用于重度角狀后凸患者，但其手術(shù)操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)并發(fā)癥多，并未得到廣泛開展。1985年 Thomasen提出 PSO術(shù)式[2]，通過經(jīng)椎弓根楔形截骨，以椎體前方作為鉸鏈，后方縮短達(dá)到矯正目的，該手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn):①矯形效果確切，一個(gè)節(jié)段 PSO可獲得 30°～40°的矯正[3];②手術(shù)安全性高，PSO是將后方縮短達(dá)到矯形目的，可避免神經(jīng)、血管因牽拉而致嚴(yán)重并發(fā)癥;③截骨結(jié)合較穩(wěn)定，較少發(fā)生脊柱滑脫和脊髓受壓等并發(fā)癥;④截骨融合率高，PSO截骨面全部為松質(zhì)骨，接觸面大，易融合[4]。本組患者術(shù)后后凸畸形均明顯，隨訪無明顯加重且腰痛癥狀明顯改善。

我們體會(huì)，PSO截骨應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并根據(jù)病變情況選擇合適截骨椎體，強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱呈圓背樣后凸畸形，多選擇 L2或 L3截骨，該處截骨平面在脊髓圓錐以下，操作較安全，且截骨靠近遠(yuǎn)端椎體，對脊柱承重力線偏移的矯正更為明顯。對陳舊性骨折，結(jié)核或先天畸形患者畸形多為角狀后凸，應(yīng)選擇病變最嚴(yán)重處截骨，以獲得最好的矯正效果[5]。PSO通常采用蛋殼技術(shù)[6]，應(yīng)用磨鉆或刮匙經(jīng)椎弓根將椎體內(nèi)骨質(zhì)部分磨除使成楔形，完成截骨操作，降低血管、神經(jīng)損傷發(fā)生率。本組改用經(jīng)椎弓根上下緣直接截骨方式，截骨前將椎弓根四壁及椎旁血管骨膜下推開，神經(jīng)顯露保護(hù)后，快速楔形截骨并不明顯增加出血量，而且截骨面平坦，截骨角度易控制，并可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

[1]Bridwell KH.Decision making regarding Smith-Petersen vs.pedicle subtraction osteotomy vs.vertebral column resection for spinal deformity[J].Spine，2006，31(19 Suppl):171-178.

[2]Thomasen E.Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis[J].Clin Orthop Relat Res，1985，(194):142-152.

[3]Gill JB，Levin A，Burd T，et al.Corrective osteotomies in spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90(11):2509-2520.

[4]Kim KT，Park KJ，Lee JH.Osteotomy of the spine to correct the spinal deformity[J].Asian Spine J，2009，3(2):113-123.

[5]O'shaughnessy BA，Kuklo TR，Hsieh PC，et al.Thoracic pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal spinal deformity[J].Spine，2009，34(26):2893-2899.

[6]查代清，范少勇，周朝輝，等.經(jīng)腰椎椎弓根截骨矯正強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(9):682-684.