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    永久性雙腔導管留置維持性血液透析患者的護理

    2011-08-15 00:50:35凌,王
    實用醫(yī)藥雜志 2011年9期
    關(guān)鍵詞:管口雙腔永久性

    王 凌,王 敏

    隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展,越來越多的尿毒癥患者長期依賴血液透析維持生命,血管通路則可謂維持性血液透析患者的“生命線”[1,2]。理想的透析通路包括適宜的血流量、長期的壽命和較低的并發(fā)癥如感染、狹窄、栓塞和肢體缺血等,自體血管動靜脈內(nèi)瘺目前仍是最為理想的血管通路[1]。但由于部分患者血管條件較差或者因心臟功能不全,無法建立或長期維持動靜脈內(nèi)瘺,而臨時性深靜脈穿刺插管因保留時間較短且并發(fā)癥較多,不適用于長期留置。因此,帶滌綸環(huán)的永久性深靜脈留置導管就應(yīng)運而生。筆者所在科行永久性雙腔導管留置術(shù)19例,現(xiàn)將應(yīng)用情況及護理報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 對象 2008-12~2010-08筆者所在科收治的行永久性雙腔導管留置術(shù)患者19例,男8例,女 11例;年齡 46~76歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎10例,糖尿病腎病4例,高血壓性腎病3例,慢性間質(zhì)性腎炎1例,POEMS綜合征1例。其中18例進行過1次或多次內(nèi)瘺術(shù)、腹膜透析置管,因各種原因無法再建立內(nèi)瘺術(shù)而改用永久性留置導管。1例因血栓形成血流量下降,自右頸內(nèi)靜脈永久性留置導管改為左側(cè)頸內(nèi)靜脈永久性留置導管;1例由左側(cè)頸內(nèi)靜脈永久性留置導管改為右股靜脈永久性留置導管。

    1.2 材料 采用美國Quinton公司生產(chǎn)的Permcath帶滌淪套雙腔導管。型號:13.5 Fr×36 cm(右頸內(nèi)靜脈置管)或40 cm(左頸內(nèi)靜脈置管、股靜脈置管或肥胖患者)。

    1.3 置管方法 在手術(shù)室局麻下操作。選擇頸內(nèi)靜脈進行插管者,囑患者仰臥位,肩部墊枕,頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè),取胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨形成的三角形頂點為穿刺點,常規(guī)消毒鋪孔巾,沿頸動脈外緣,與體表約呈30~45°,針尖指向右乳頭負壓緩慢進針,見暗紅色靜脈血后,插入鋼絲后拔除穿刺針,固定鋼絲。根據(jù)導管在體表的投影確定皮下隧道位置和導管皮膚出口處,建立皮下隧道后,用隧道針通過皮下隧道將導管引入穿刺部位,將擴張導管順鋼絲插入頸內(nèi)靜脈,拔出鋼絲,抽出擴張導管內(nèi)芯,沿外套管將雙腔導管導入頸內(nèi)靜脈同時將外套管撕開除去,在C臂透視下確定使雙腔導管尖位于上腔靜脈根部與右心房交界處,回抽血流良好,用肝素封管,縫合皮膚。皮下導管部分(即皮下隧道)長約12~15 cm,滌綸環(huán)距導管皮膚出口2~3 cm,導管出口處用無菌紗布覆蓋,透明貼膜覆蓋并固定,導管腔內(nèi)用肝素鹽水封管備用。留置導管術(shù)一般在透析當日或提前1 d進行。

    2 結(jié) 果

    2.1 雙腔留置導管使用情況 發(fā)生局部感染1例,全身感染1例,血流不通暢或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成3例54次,置管導致局部血腫2例。本組19例平均留置9.4個月,最短78 d,最長18個月。其中1例因反復感染發(fā)熱給予拔管;3例因?qū)Ч軆?nèi)血栓形成經(jīng)溶栓處理后仍未溶開而拔管;2例死于慢性腎功能衰竭尿毒癥所致并發(fā)癥(1例高血壓腎病患者死于消化道出血、1例POEMS綜合征患者死于腦出血)。

    2.2 血流量 均能達到200~300 ml/min。

    2.3 封管方法 采用1.25萬U的肝素溶液1支+生理鹽水2 ml,動脈、靜脈側(cè)各2 ml,正壓封管。若患者存在高凝狀態(tài),則用肝素原液封管或用肝素原液2 ml+尿激酶溶液2 ml(尿激酶2萬U+0.9%氯化鈉液 2 ml),動脈、靜脈側(cè)各2 ml,正壓封管。每次透析前抽出導管內(nèi)肝素液和少量血液棄掉。

    3 護 理

    3.1 衛(wèi)生宣教 ①養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣,保持局部干燥,清潔,如需淋浴,患者一定要用保鮮膜將留置導管和皮膚置管口處保護好,置管口處用貼膜保護,或用3M膠布密封,防止淋濕后感染,洗完澡后立即消毒,如局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象,應(yīng)立即就診,以防感染擴散;②日常活動不受限制,但也不宜劇烈運動,以防留置管滑脫;一旦滑脫,應(yīng)壓迫止血,并立即到醫(yī)院就診;③患者因患病時間長而相當沮喪,護士要盡量多和患者親切交談,告知一些相關(guān)知識及注意事項,真正地把患者當家人看待,幫助其樹立正常生活的信心。鼓勵其適當?shù)貐⒓由鐣顒?,體現(xiàn)自我價值的存在[3]。

    3.2 透析前導管護理 嚴格無菌操作,帶無菌手套,患者帶口罩,鋪無菌治療巾,用無菌紗布包住導管末端并擰開管帽,嚴格消毒后,用20 ml注射器抽吸動脈、靜脈管腔內(nèi)上次封管時注入的肝素鹽水,確定無血栓后夾緊管夾,并從靜脈端注入首劑肝素量,禁止從導管內(nèi)推入凝血或者強行將肝素注入已阻塞的導管。關(guān)閉管夾,連接透析管路進行血透,將連接處覆蓋無菌巾。妥善固定,防止滑脫。

    3.3 透析后封管護理 患者在血透結(jié)束時,常規(guī)消毒導管,并用無菌注射器注入生理鹽水5~10 ml以沖凈管內(nèi)血液,再注入2 ml肝素封管液以防管腔內(nèi)血栓形成,高凝血者必須加大肝素量,甚至使用肝素原液,以確保管路通暢,最后用已消毒的肝素帽封閉管口,并將導管用無菌敷料包扎。

    3.4 置管口處護理 注意觀察置管口處有無出血、血腫、滲出,嚴格置管口及周圍皮膚的消毒,并更換無菌敷料,一般3次/周。

    3.5 導管并發(fā)癥處理

    3.5.1 感染護理 置管口局部感染時,周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱,并有膿性分泌物溢出,應(yīng)予局部定時消毒,更換敷料或口服抗生素,一般炎癥即可消退。隧道感染時,皮下隧道腫脹,置管口處可見膿性分泌物,臨床上必須使用有效抗生素2周,嚴重者也要拔管。全身感染,臨床常見的是患者血透開始1 h左右,出現(xiàn)畏寒,重者全身顫抖,隨之發(fā)熱,在排除其它感染灶的前提下,應(yīng)首先考慮留置導管內(nèi)細菌繁殖致全身感染的可能,抽導管內(nèi)血樣(動靜脈管腔均抽取血樣)做血培養(yǎng)及藥敏,臨時采用肝素聯(lián)合經(jīng)驗抗生素封管,藥敏結(jié)果回后按照敏感抗生素用藥,療程參照指南處理,據(jù)感染細菌及臨床癥狀緩解情況而定。感染消除后,導管恢復正常使用。具體方法是(以頭孢他啶為例):下機后,先用20 ml生理鹽水沖凈導管內(nèi)的血液,再用肝素原液2 ml+頭孢他啶溶液2 ml(頭孢他啶1.0 g+0.9%氯化鈉液2 ml),注入導管的動靜脈端各2 ml。

    3.5.2 導管堵塞 用尿激酶10萬U,溶于0.9%氯化鈉液2 ml,注入堵塞側(cè)導管內(nèi),保留30 min后抽出被溶解的血栓塊或纖維蛋白,判斷有纖維蛋白鞘形成時,在透析間期,用尿激酶20~40萬U加0.9%氯化鈉液100 ml,同時從導管動脈、靜脈端緩慢滴注4~5 h,最好用輸液泵控制滴速,連續(xù)滴注2 d,以充分溶解纖維蛋白鞘。對高凝患者,必要時用尿激酶配合肝素封管,透析時,適當加大肝素的首次劑量和每小時追加量。經(jīng)過處理,導管正常使用,血流量達到要求[4]。

    3.5.3 出血護理 表現(xiàn)為導管皮膚置管口處或局部血腫形成,常見于穿刺探查經(jīng)過不順利者,與反復穿刺血管損傷較重有關(guān),使用抗凝劑后,更易出血。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)立即通知醫(yī)師,并予局部壓迫止血。同時,調(diào)整抗凝劑用法,必要時拔管止血。

    [1]王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.78-79.

    [2]王志剛.血液凈化學[M].北京:北京科學技術(shù)出版社,2003.9-10.

    [3]吳谷奮.血液透析患者健康教育的需求調(diào)查和探討[J].解放軍護理雜志,2004,21(2):83-84.

    [4]葉朝陽,付文成,戎 殳,等.長期深靜脈留置雙腔導管血液透析的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(3):231-234.

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