急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征的研究進(jìn)展

河北省邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院心功能科(邢臺(tái) 054000)梁朝霞 孟海平 審校

急性腦血管病 (包括腦出血、腦缺血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)及急性顱腦外傷而引起類似心肌缺血、心律失常、急性心肌梗死或心力衰竭的一組癥狀,稱之為腦-心綜合征 (Ceredralcardrome,CCS)。該病是腦部病變累及了丘腦下部、腦干或植物神經(jīng)系統(tǒng),它的特點(diǎn)是病情和心電圖改變隨著腦卒中癥狀的改善而逐漸恢復(fù)正?；蜻z留輕度異常,從 1947年 Byer首先報(bào)告了中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心電圖變化之后,該病的報(bào)道逐年增多,由于發(fā)生該病時(shí)會(huì)明顯升高急性腦卒中的病死率[1],因此該病越來越受到臨床上的重視,正確認(rèn)識(shí) CCS的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及診斷與治療,對(duì)于臨床工作具有重要意義。

1 發(fā)病機(jī)制 CCS的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、病理生理變化較為復(fù)雜,目前還不完全清楚,近幾年研究有以下幾種情況。

1.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)因素:近年來研究證實(shí),腦對(duì)心臟活動(dòng)的支配存在著明確的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑,如大腦額葉、顳葉、島葉、下丘腦對(duì)心臟的支配均有定位性及區(qū)域性,Hemsen等[2]研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身合成的內(nèi)皮素參與了心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié),可能是 CCS的病理基礎(chǔ)之一。心臟活動(dòng)受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)雙重支配,其高級(jí)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)。當(dāng)腦部發(fā)生病變時(shí),對(duì)心臟的控制與調(diào)節(jié)就會(huì)發(fā)生紊亂,通過神經(jīng)遞質(zhì)與介質(zhì)的釋放,導(dǎo)致繼發(fā)性心臟損傷,引起各種心電圖改變。

1.2 體液調(diào)節(jié)因素:急性腦卒中時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺素水平升高,一方面引起冠狀動(dòng)脈痙攣及收縮,造成心肌缺血及損傷;另一方面造成心肌自律性和異位起搏點(diǎn)增加,導(dǎo)致心律失常。Laowattana等對(duì)死后的腦卒中患者進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)有心肌細(xì)胞壞死崩解,血漿去甲腎上腺素水平升高,心肌酶 CK升高[3]。

1.3 細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)的作用:急性腦卒中可引起血漿內(nèi)皮素水平增高,它一方面通過強(qiáng)烈的縮血管作用加重心臟負(fù)擔(dān),另一方面通過抑制心肌乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)和能量代謝,導(dǎo)致心肌損傷,而高濃度的血漿內(nèi)皮素對(duì)心肌組織具有直接毒害作用,在 CCS早期一氧化氮也有增高 ,杜業(yè)亮等[4]研究表明血管內(nèi)皮素、一氧化氮平衡失調(diào)在 CCS發(fā)病機(jī)制中起重要作用。此外,急性顱腦損傷還引起氧自由基、血栓素 A2、前列腺素 2a、內(nèi)源性阿片肽及內(nèi)源性鎳增加,導(dǎo)致心肌損傷。有研究證明炎癥反應(yīng)有可能是 CCS發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[5]。

1.4 心、腦血管病具有共同基礎(chǔ):高血壓與動(dòng)脈硬化為心、腦血管病變共同的病因 ,其病理基礎(chǔ)相同,其發(fā)展有一定的同步性,一個(gè)腦卒中患者可能已經(jīng)發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化及心肌供血不足,尤其在高齡患者,腦卒中病變會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān),激發(fā)、加重原有心臟病變。

1.5 治療方面的因素:腦卒中治療中用藥不合理可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、血液濃縮等,可進(jìn)一步導(dǎo)致心臟疾病,如低血鉀或低血鈉時(shí),心電圖異常發(fā)生率高[6];甘露醇可短時(shí)間內(nèi)加重心臟前負(fù)荷,造成神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙;止血藥或凝血?jiǎng)┚蓪?dǎo)致血液的高凝狀態(tài);大量或快速補(bǔ)液會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)等。

1.6 血管活性物質(zhì)的作用:近年研究認(rèn)為以神經(jīng)肽為遞質(zhì)的非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)-肽能神經(jīng)在 CCS發(fā)生過程中的作用越來越受到重視。認(rèn)為神經(jīng)肽 Y、神經(jīng)降壓素、降鈣素基因相關(guān)肽、內(nèi)皮素等物質(zhì)參與了腦出血后一系列復(fù)雜的病理生理過程,影響了患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸,這些物質(zhì)可作為判定腦出血病情和預(yù)后的敏感指標(biāo)[7]。

2 心電圖表現(xiàn) 急性期腦卒中心電圖改變最為敏感[8],其異常發(fā)生率約 68%～90%。CCS的心電圖表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣化,歸納起來主要有兩方面特征:①缺血性改變:表現(xiàn)為 ST段水平延長或壓低,T波低平或倒置,Q波增大,Q-T間期延長。這些變化在發(fā)病 1～ 2d即可出現(xiàn) ,?？沙掷m(xù) 1～ 2周,個(gè)別病例可達(dá) 1月以上。部分腦卒中患者急性期心電圖出現(xiàn)心肌梗死或類似心肌梗死的變化,如 ST段及 T波改變,出現(xiàn)異常 Q波等,發(fā)病 72h以內(nèi)最為明顯。②心律失常:腦卒中急性期心律失常發(fā)生率為 65%～ 75%,可出現(xiàn)各種心律失常如竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、房性期前收縮、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、室性期前收縮、心室顫動(dòng)等。其中最常見的是竇性心動(dòng)過速和竇性心動(dòng)過緩,急性腦卒中患者平均心率增快,QT離散度延長[9]。

在心電圖上心肌缺血和心律失常常呈一過性和可逆性,隨著腦卒中的好轉(zhuǎn),心電圖常會(huì)逐漸恢復(fù)正常,或遺留輕度異常。該病常伴有心肌酶譜不同程度的升高及心功能變化[10]。

3 急性腦卒中部位與心電圖的關(guān)系 不同的腦卒中發(fā)病部位可出現(xiàn)不同的心電圖表現(xiàn),資料證明當(dāng)出血破入腦室或腦干受壓時(shí),心電圖改變明顯,可導(dǎo)致 ST段和 T波異常[11];顳葉、頂葉出血和枕葉出血時(shí)易出現(xiàn) ST段偏移和 T波改變;額葉出血常有 Q-T間期延長;小腦病變可出現(xiàn)類似心肌梗死的異常 Q波,這時(shí)心電圖變化迅速。腦卒中病變?cè)娇拷芯€部位其心電圖改變?cè)狡毡?大腦中動(dòng)脈支配區(qū)域若發(fā)生血管性損害,將失去抑制性調(diào)節(jié)而導(dǎo)致交感神經(jīng)緊張度增加。島葉是心血管和自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的高級(jí)中樞[12],病變影響到島葉時(shí)容易出現(xiàn)心臟損傷,影響左側(cè)島葉時(shí) ST段降低發(fā)生率明顯增高,影響右側(cè)島葉時(shí)室上性快速心律失常和房顫的發(fā)生率明顯增高,預(yù)后更差。

4 急性腦卒中種類與 CCS的關(guān)系 在急性腦卒中中,腦出血合并 CCS的發(fā)病率最高,其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦梗死較少。因急性腦出血常有顱內(nèi)壓增高,顳葉溝回或延髓心血管中樞受壓而影響到對(duì)心臟的調(diào)節(jié)出現(xiàn) CCS。另外急性腦出血時(shí)因血性腦脊液及炎癥介質(zhì)刺激腦邊緣葉,通過神經(jīng)纖維聯(lián)系刺激了下丘腦-延髓心血管中樞,這也是引起 CCS的原因之一。而缺血性腦卒中無血腫壓迫,腦水腫常為局限性,因此對(duì)植物神經(jīng)中樞的刺激遠(yuǎn)不如出血性腦卒中多見,心肌損害發(fā)生率較低。這只是比較而言,在實(shí)際搶救各種急性腦卒中過程中,我們均須重視防治 CCS,研究表明,腦出血或腦梗死都能造成缺血缺氧刺激,使內(nèi)皮素對(duì)細(xì)胞鈣穩(wěn)定調(diào)節(jié)紊亂,導(dǎo)致不可逆的細(xì)胞鈣超載,引發(fā)一系列損傷性變化。

5 CCS治療的研究進(jìn)展 關(guān)于 CCS治療方面的報(bào)道較多,比較一致的觀點(diǎn)是在搶救急性腦卒中時(shí)要及時(shí)觀察心電圖變化,一旦發(fā)生 CCS時(shí)除積極治療病因外,應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①保護(hù)心臟功能,避免使用損害心肌和冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)的藥物,合理應(yīng)用止血、凝血?jiǎng)?②盡快解除腦血管痙攣;③應(yīng)用β受體阻滯劑可降低心臟對(duì)兒茶酚胺毒性損害的敏感性,鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以改善交感-副交感神經(jīng)的平衡,在抗心律失常時(shí)應(yīng)用鉀鎂鹽往往有效;④預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂;⑤控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量,如確需快速靜滴甘露醇溶液脫水治療時(shí)要密切觀察心電圖變化,能用利尿劑代替時(shí)盡量不用甘露醇;⑥預(yù)防和積極控制肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。這些措施在防治 CCS,使腦卒中患者安全度過急性期,獲得最好的轉(zhuǎn)歸方面起到了重要作用。

研究證明采用局部亞低溫可調(diào)節(jié)腦出血后血漿神經(jīng)肽 Y、神經(jīng)降壓素、降鈣素基因相關(guān)肽和內(nèi)皮素的濃度,具有明顯的腦保護(hù)作用,認(rèn)為其作用為:①保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫;②減少腦組織 ATP的消耗,增強(qiáng)腦組織對(duì)缺血缺氧的耐受性;③減輕腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)。另外適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用中成藥對(duì)抑制內(nèi)皮素釋放,改善心肌供血具有一定的療效。

[1]劉永爵,張秋敏,周新平.急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征的臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2008,15(10):1611-1612.

[2]Hemsen A,Lundberg JM.Presence of endothelin-1 and endothelin-3 in peripheral tissues and central nervous system of the pig[J].Regul Pcpt,1991,36(1):71-83.

[3]Laowattana S,Zeger SL,Lima JAC,et al.Left insular stroke is associated with adverse cardiac outcome[J].Neurology,2006,66(2):477-483.

[4]杜業(yè)亮,王紀(jì)佐.腦梗死并發(fā)腦-心綜合征患者血漿 ET、NO含量的動(dòng)態(tài)變化及其意義 [J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(5):339-341.

[5]孫 鵬,張 清,馮新民.老年大鼠心肌組織 Toll樣受體4的激活在腦心綜合征中的作用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2008,27(3):217-220.

[6]昝安麗,王曉玲.145例腦出血心電圖分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(8):1091-1092.

[7]Gehlert DR. Introduction to the reviews on neuropeptide Y[J].Neuropeptides,2004,38(4):135-140.

[8]Fure B, Bruun TW, Thommessen B.Electrocardiographic and troponin T changes in acute ischaemic stroke[J].Intern Med,2006,259(6):592-597.

[9]寇鋒軍.急性腦卒中患者心率與 Q T離散度的變化.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(8):1015-1016.

[10]Sandvei M S,Amundsen BH,Haugen BO,et al.Left ventricular myocardial function during the acute phase of a subarachnoid haemorrhage[J].Scand Cardiovasc J,2009,43(2):110-116.

[11]William P,Cheshire L,Clifford B.The insular cortex and cardiac response to stroke[J].Neurology,2006,66(2):1296-1297.

[12]MeyerS, StrittmatterM, Fisher C,etal.Lateralization in autononic dysfunction inischemic stroke involving the insular cortex[J].Neuroreport,2004,15(2):357-361.