脛骨 pilon骨折 30例手術(shù)治療分析

安徽省池州市第二人民醫(yī)院骨科(池州 263001)董曉兵

為探討 Pilon骨折的手術(shù)治療方法、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況,我院于 2007年 1月至 2010年 12月應(yīng)用脛骨遠端解剖鋼板或三葉草鋼板結(jié)合克氏針治療Pilon骨折 30例,取得滿意療效,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 30例患者,其中男 23例,女7例,年齡 19～ 62歲、平均 41.3歲;按 Ruedi-Allgower骨折分型方法,Ⅱ型 13例、Ⅲ型 17例。左側(cè)14例,右側(cè) 16例。開放性骨折 12例,閉合性骨折 18例,合并腓骨骨折 23例。損傷原因:車禍傷 16例,高處墜落傷 13例,絆倒扭傷 l例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)時機及術(shù)前準備[1]:開放性骨折 12例均予急診行清創(chuàng)復位內(nèi)固定。18例閉合性骨折患者入院后給予活血化瘀、抗炎補液等對癥治療,其中 9例軟組織損傷輕,在傷后 8 h內(nèi)行急診手術(shù),17例因局部腫脹嚴重,先行跟骨持續(xù)牽引,并同時給予活血化瘀、抗炎補液等對癥治療,待腫脹消退后于 7～ 14d內(nèi)完成手術(shù) ,平均 9.5d。

2.2 手術(shù)方法:連續(xù)硬膜外麻醉成功后,患者取仰臥位,于止血帶控制下手術(shù),如合并有腓骨骨折則首先處理腓骨骨折,取外后切口顯露腓骨骨折部位,用克氏針或 1/3管狀板復位和固定腓骨骨折,以恢復骨折的脛骨遠端長度。再取脛骨遠端前內(nèi)側(cè)切口,注意前后兩切口之間的距離應(yīng) ＜7cm,防止距離過近造成皮膚壞死。充分暴露骨折端與踝關(guān)節(jié)面,直視下將嵌壓的關(guān)節(jié)面撬起,恢復脛骨下端關(guān)節(jié)面的平整,恢復脛骨長度,使其解剖復位,并用克氏針臨時固定[2]。視關(guān)節(jié)面與骨干之間的缺損情況植入髂骨或人工骨,C型臂透視復位滿意后,將脛骨遠端解剖鋼板或三葉草鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)固定,去除無固定作用的克氏針。術(shù)后石膏托外固定 4～ 6周,拆除石膏后,開始不負重功能練習,6～ 8周后逐漸部分負重,12周以后根據(jù)骨折愈合情況,行負重功能鍛煉。

結(jié) 果

本組 30例均獲隨訪,共隨訪 10～ 30個月、平均18個月。骨折愈合 12～26周,平均 16周。踝關(guān)節(jié)功能用 Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評分,其中優(yōu) 17例、良 7例,優(yōu)良率達 80%,可 4例、差 2例。皮膚或深部感染 3例,經(jīng)延期拆線、換藥及抗炎治療后愈合,無 1例發(fā)生內(nèi)固定物斷裂和骨折不愈合;2例病人發(fā)生踝關(guān)節(jié)嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

討 論

近年來 Polin骨折作為脛骨遠端骨折累及踝關(guān)節(jié)的典型代表,具有并發(fā)癥多,病殘率高等特點,已受到廣大骨科醫(yī)生的重視。我們應(yīng)用脛骨遠端解剖鋼板或三葉草鋼板結(jié)合克氏針治療 Pilon骨折 30例,取得滿意療效,其體會:①恰當?shù)?Pilon骨折手術(shù)時機有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生,可最大程度的恢復踝關(guān)節(jié)功能。目前關(guān)于手術(shù)時機的選擇學者們存在部分分歧,Sirkin等認為在傷后 7～ 10d軟組織腫脹消退后再施行手術(shù),而 Patterson等認為傷后應(yīng)急診行腓骨固定,擇期行脛骨固定。本研究認為具體情況應(yīng)具體對待,如果軟組織損傷不嚴重,肢體腫脹不明顯,可在傷后 8～ 10h內(nèi)行手術(shù)。否則,局部腫脹嚴重,宜先行跟骨持續(xù)牽引,并同時給予活血化瘀、抗炎補液等對癥治療,待腫脹消退后于 7～14d內(nèi)完成手術(shù)。②Pilon骨折治療的難點在于骨折復位困難,多合并軟組織損傷,骨折遠端為松質(zhì)骨,難以堅強固定[3]。治療的關(guān)鍵在于盡可能的恢復骨折處關(guān)節(jié)面的平整和脛骨的長度,但絕不應(yīng)忽視合并腓骨骨折的腓骨骨折固定,良好的腓骨骨折固定可恢復肢體長度、維持肢體對線,有助于脛骨關(guān)節(jié)面及脛骨長度的恢復,另外,腓骨固定可增加脛骨、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 ,防止外翻[4]。

脛骨的合理固定,根據(jù)骨折線不同 pilon骨折分為矢狀面骨折及冠狀面骨折兩種,骨折線主要在冠狀面的骨折,一般于脛骨前側(cè)行遠端解剖鋼板固定。骨折線主要在矢狀面的 Pilon骨折,因固定鋼板需要置于脛骨的前內(nèi)側(cè),最好選用易塑形、薄且體積小的三葉草鋼板固定,其對表面軟組織產(chǎn)生的張力小,置于前內(nèi)側(cè)皮下較安全,且三葉草鋼板可以根據(jù)需要做多方向固定,易于固定比較小的骨折塊[5]。本組病例遵循同樣原則選擇內(nèi)固定鋼板,均取得較滿意的療效。本研究遵循同樣原則選擇脛骨遠端解剖鋼板或三葉草鋼板固定取得較滿意治療效果。

本研究術(shù)后 3例發(fā)生皮膚或深部感染,可能與手術(shù)時機選擇不當、骨折清創(chuàng)不徹底、手術(shù)切口的位置和術(shù)中過度剝離軟組織等因素有關(guān)[6],術(shù)中需對相關(guān)方面予以重視、謹慎處理。另外本研究中 2例病人術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,可能與術(shù)后的功能鍛煉不及時不充分有關(guān),術(shù)后早期活動踝關(guān)節(jié)恰當?shù)墓δ苠憻?不僅有助于骨折復位、使關(guān)節(jié)面更加平滑,同時減少了局部組織的肌化和粘連,可很好地預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

總之,合理的選擇手術(shù)時機,巧妙的把握復位的關(guān)鍵,給予恰當?shù)墓潭ǚ绞郊凹皶r有效的術(shù)后功能鍛煉,Pilon骨折的手術(shù)可收到較滿意的治療效果,可較大程度的恢復踝關(guān)節(jié)功能,降低并發(fā)癥的發(fā)生,可于臨床工作中進一步推廣應(yīng)用。

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