3種手術(shù)方法治療肱骨髁間骨折的比較

吳碧濤，劉德謙，蔡喜傳

（東莞市樟木頭人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞523633）

肱骨髁間骨折的發(fā)病率約占所有骨折的0.47%［1］，系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于關(guān)節(jié)面完整性破壞，且常伴有關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織廣泛撕裂，治療比較困難，由于損傷程度的不同，以及所采取的治療措施是否適宜，手術(shù)方法的選擇不同，預(yù)后有明顯差異。東莞市樟木頭人民醫(yī)院自2002年6月至2009年6月運(yùn)用3種不同手術(shù)方法治療肱骨髁間骨折，本文對(duì)3種手術(shù)方法的臨床效果，進(jìn)行了比較。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2002年6月至2009年6月共收治肱骨髁間骨折83例，男53例，女30例，平均年齡40.8歲，均為新鮮骨折。合并糖尿病5例，心臟病8例。其中用克氏針固定治療30例，男18例，女12例，年齡16～64歲，平均40歲；用單重建鋼板加拉力螺釘固定治療19例，男12例，女7例，年齡17～67歲，平均41.5歲；用雙重建鋼板固定34例，男23例，女11例，年齡15～68歲，平均42歲。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后給予患處制動(dòng)，肱骨髁間骨折肘部往往腫脹明顯，應(yīng)明確是否存在肘部的神經(jīng)血管損傷，明確血管神經(jīng)損傷的肱骨髁間骨折應(yīng)急診治手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

3種手術(shù)方法均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者側(cè)臥位，采取肘后切口，將肱三頭肌及其腱膜做舌狀切開后翻向遠(yuǎn)端，解剖尺神經(jīng)并加以保護(hù)，首先將髁間骨折復(fù)位變?yōu)轺辽瞎钦郏钥耸厢槪ɑ騿沃亟ㄤ摪寮永β葆?、或雙重建鋼板）固定，髁間固定后行髁上骨折復(fù)位，然后再按髁上骨折處理，切口放置引流管，縫合肱三頭肌及腱膜。肘關(guān)節(jié)伸直50°～70°位石膏固定。

1.2.3 術(shù)后處理

應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，給予脫水、消腫對(duì)癥治療，48h內(nèi)拔除引流管，克氏針固定石膏固定4～6周后肘關(guān)節(jié)逐步功能鍛煉，單重建鋼板加拉力螺釘固定石膏固定2～4周后肘關(guān)節(jié)逐步功能鍛煉，雙重建鋼板法固定石膏固定1～2周后肘關(guān)節(jié)逐步功能鍛煉。功能鍛煉包括持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)治療儀（CPM）輔助治療、無負(fù)重主動(dòng)活動(dòng)?；顒?dòng)量以患者主觀可以承受為準(zhǔn)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)［2］評(píng)定，優(yōu)：屈≥130°、伸≤15°；良：屈≥120°～＜130°、伸＞15°～≤30°；可：屈≥90°～＜120°、伸＞30°～≤40°；差：屈＜90°、伸＞40°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年。用克氏針固定有1例發(fā)生術(shù)后感染，經(jīng)引流換藥愈合，有2例發(fā)生小指麻木術(shù)后逐漸緩解，有25例克氏針不同程度松脫或斷裂，有28例出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬，有2例發(fā)生骨折畸形愈合；用單重建鋼板加拉力螺釘固定有1例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，加石膏外固定后骨愈合，全部骨折愈合；用雙重建鋼板固定有2例發(fā)生小指麻木，1例術(shù)后逐漸緩解，1例經(jīng)尺神經(jīng)前置后緩解?？耸厢樄潭▋?yōu)2例，良8例，可14例，差6例，優(yōu)良率33.3%；單重建鋼板加拉力螺釘固定優(yōu)8例，良7例，可4例，優(yōu)良率78.9%；雙重建鋼板固定優(yōu)20例，良11例，可3例，優(yōu)良率91.2%。結(jié)果顯示，采用雙重建鋼板固定優(yōu)良率明顯高于用克氏針固定和單重建鋼板加拉力螺釘固定（P＜0.01）。

3 討論

肱骨髁間骨折是肘部的嚴(yán)重?fù)p傷，骨折遠(yuǎn)端絕大部分是關(guān)節(jié)軟骨面，由于關(guān)節(jié)破壞，整復(fù)困難，固定不穩(wěn)，處理不當(dāng)，常遺留較嚴(yán)重的功能障礙，治療原則為解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉。解剖復(fù)位是治療的基礎(chǔ)，堅(jiān)強(qiáng)固定是早期功能鍛煉的關(guān)鍵，早期功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素。

克氏針固定由于外固定時(shí)間較長(zhǎng)，或者外固定時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬［3］，不利于功能恢復(fù)，從而造成關(guān)節(jié)功能障礙，引起骨延遲愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，功能鍛煉后又容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，骨折再次移位。單重建鋼板加拉力螺釘固定與雙重建鋼板法固定是根據(jù)肱骨下端解剖結(jié)構(gòu)而制造的內(nèi)固定鋼板，與單純克氏針內(nèi)固定相比，固定較牢固，能使患者早期活動(dòng)，避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，為骨折修復(fù)塑形，關(guān)節(jié)屈伸功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，但采用雙重建鋼板法，分別置于外側(cè)骨柱的背側(cè)及內(nèi)側(cè)面骨嵴上，兩者呈約90°。羅琦等［4］研究發(fā)現(xiàn)，雙鋼板在兩個(gè)互成90°的平面上固定剛度和抗疲勞作用最強(qiáng)，特別適合需要預(yù)防骨片間壓縮的粉碎骨折。雙重建鋼板法固定較單重建鋼板加拉力螺釘固定更加牢固，外固定的時(shí)間更短，患者早期開始功能鍛煉的時(shí)間更早。

患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度與是否術(shù)后早期功能鍛煉有重要的關(guān)系，早期功能鍛煉可有效地避免肘關(guān)節(jié)粘連及僵直，防止骨質(zhì)疏松、肌萎縮及關(guān)節(jié)纖維化，是肱骨髁間骨折肘關(guān)節(jié)恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一［5］。R.N.Hotchkiss［6］認(rèn)為術(shù)后一旦需要延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間，無論采取何種治療方法均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化和關(guān)節(jié)僵硬。由此可見，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，才能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)于肘關(guān)節(jié)的恢復(fù)是至關(guān)重要。

［1］ 郭煥春，徐澄，李德達(dá)，等.臨床骨科醫(yī)師手冊(cè)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994：279.

［2］ Wang K C，Shih H N，Hsu K Y，et al.Intercondylar fractures of the distal humerus：routineanterior subeulaneotm transposi－tion of the ulnal nerve in a posterior operative approach［J］.J Trauma，1994，36（6）：770.

［3］ 胡廣.創(chuàng)傷骨科診治失誤對(duì)策［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：150.

［4］ 羅琦，王振漢.雙鋼板法治療肱骨髁間骨折39例分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31（12）：1089.

［5］ Gupta R，Khanehandani P.Intercondylar fractures of the distal humerus in duhs：a critical analysis of 55cases［J］.Injury，2002，33（6）：511－515.

［6］ Hotchkiss R N.Fractures in Adults［M］.New York：Lippincott Raven，1996：925－935.