小兒肺炎支原體感染肺外損害79例診治分析

胡 旭,韋 紅

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院兒科,安徽六安237005)

近年來,肺炎支原體的感染有上升趨勢(shì),不僅引起肺炎,而且肺外損害多樣化,一部分肺炎支原體感染以肺外損害為主要表現(xiàn)或首發(fā)癥狀[1-2],若對(duì)其認(rèn)識(shí)不足易導(dǎo)致誤診,延誤治療。本研究對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院兒科2004年1月至2010年6月收治的79例肺炎支原體感染伴有肺外損害患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本科收治的肺炎支原體感染伴肺外損害患兒79例,均行血清肺炎支原體IgM抗體及胸部X線片檢查確診,其中男48例,女31例,年齡6個(gè)月～14歲,入院時(shí)病程2～10 d。肺炎支原體肺炎參照《實(shí)用兒科學(xué)》第7版[3]診斷標(biāo)準(zhǔn):1)血清MP抗體(MP-IgM)陽性(＞1∶80);2)有肺外器官受損表現(xiàn)和(或)輔助檢查陽性依據(jù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 呼吸道感染表現(xiàn)

79例患兒均有發(fā)熱,熱型不規(guī)則,多為不規(guī)則熱或弛張熱,均有不同程度的咳嗽,咳嗽以陣發(fā)性干咳為主,后期有痰不易咯出。

1.2.2 肺外表現(xiàn)

以消化系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的患兒30例(37.9%),有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常8例,合并肝、脾腫大,腹水、黃疸1例,肝炎系列抗體均陰性;以循環(huán)系統(tǒng)改變的患兒26例(32.9%),主要表現(xiàn)為胸悶、乏力、心悸,均有心肌酶譜異常(以CK-M B升高為主),其中心電圖ST-T異常改變3例,心律失常2例(主要為竇性心律不齊及期前收縮);以神經(jīng)系統(tǒng)改變的患兒2例(2.5%),表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等,腦電圖輕度異常,腰椎穿刺檢查腦脊液外觀清亮、壓力稍高、細(xì)胞數(shù)偏高,以淋巴細(xì)胞為主,蛋白質(zhì)、糖及氯化物正常;以泌尿系統(tǒng)改變的患兒2例(2.5%),表現(xiàn)為單純性血尿、血尿和蛋白尿,腎功能正常;以血液系統(tǒng)改變的患兒13例(16.4%),其中白細(xì)胞減少10例,輕度貧血 2例,血小板減少1例;以皮膚改變的患兒3例(3.8%),主要表現(xiàn)為紅色斑丘疹、蕁麻疹及過敏性紫癜;胸腔積液3例(3.8%)。

1.3 治療與結(jié)果

79例患兒均采用頭孢菌素類及抗病毒等治療效果差,行X線檢查顯示兩肺紋理增粗模糊39例,支氣管肺炎21例,肺部實(shí)變影19例,經(jīng)查肺炎支原體IgM抗體(+),確診后改為阿奇霉素10 mg?kg-1?d-1,靜脈滴注,連續(xù) 5～7 d。對(duì)阿奇霉素耐藥者選用紅霉素25～50 m g?kg-1?d-1靜脈滴注,q8 h,療程2～3周。合并細(xì)菌、病毒感染者同時(shí)給予頭孢類抗生素和(或)抗病毒藥物;對(duì)于肺部實(shí)變且有膿毒癥表現(xiàn)者早期給予美羅培南聯(lián)合小劑量激素減輕炎癥反應(yīng);心肌酶升高者給予維生素C、果糖二磷酸鈉營養(yǎng)心肌;轉(zhuǎn)氨酶升高者給予保肝治療;腦膜腦炎者予以脫水、降顱壓、激素沖擊等治療。經(jīng)過2～4周的治療,肺外并發(fā)癥均消失,異?；?yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常,治愈出院。因支原體感染臨床治愈后病原體在體內(nèi)帶菌時(shí)間長達(dá)5～6個(gè)月,出院后繼續(xù)藥物治療,于停止靜脈給藥3 d后改為口服阿奇霉素 5～10 mg?kg-1?d-1,服 3 d停4 d,連續(xù)治療2～3個(gè)療程(個(gè)別病例時(shí)間稍長)。門診隨訪半年,無反復(fù)發(fā)作的慢性支原體肺炎及肺外并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的最小病原微生物,無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu),革蘭染色陰性。主要通過呼吸道飛沫傳播,多于冬季發(fā)病,可引起小范圍流行。自20世紀(jì)90年代,肺炎支原體已逐漸成為兒童呼吸系統(tǒng)感染的主要病原體[4]。隨著對(duì)肺炎支原體感染研究的深入,其肺外并發(fā)癥也引起了廣泛關(guān)注,但其確切發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。目前傾向于:1)肺炎支原體的直接侵襲。因?yàn)橹гw感染時(shí)可出現(xiàn)支原體血癥。2)自身免疫。肺炎支原體與心、肝、腦、腎等組織存在部分共同抗原,感染后組織抗原結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而產(chǎn)生自身抗體,形成免疫復(fù)合物造成自身免疫損害,引起肺炎支原體感染的肺外表現(xiàn)[5],這可能是引起并發(fā)癥尤其是肺外臟器損害的主要原因。3)神經(jīng)毒素的作用。支原體產(chǎn)生的可溶性神經(jīng)毒素可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害[6]。本研究顯示:肺外臟器受累以消化、心血管、血液系統(tǒng)多見,各系統(tǒng)大多無特異性臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo),循環(huán)系統(tǒng)改變主要是心肌酶升高。國外報(bào)道,肺炎支原體感染可并發(fā)心肌炎和心包炎甚至心力衰竭(發(fā)生率4%～5%)[7];肺外并發(fā)癥可作為首發(fā)表現(xiàn),而不伴發(fā)肺炎。本研究中1例患兒以長期發(fā)熱、黃疸、腹水及肝功能損害等急性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)。

總之,肺炎支原體感染肺外并發(fā)癥臨床癥狀輕重不等、表現(xiàn)各異,今后在臨床工作中,遇有多系統(tǒng)損害或應(yīng)用傳統(tǒng)治療方法效果不佳時(shí),要警惕肺炎支原體感染的可能,以免誤診、漏診,延誤治療。

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