加強醫(yī)院的成本預(yù)算和核算管理

鄭州市第三人民醫(yī)院 楊 蕊

加強醫(yī)院的成本預(yù)算和核算管理

鄭州市第三人民醫(yī)院 楊 蕊

預(yù)算管理是內(nèi)部控制的一種主要方法，因其兼具控制、激勵、評價等功能，從而使其處于內(nèi)部控制系統(tǒng)的核心位置。目前，預(yù)算管理已在工商企業(yè)中廣泛推行，為企業(yè)帶來減支增效的成功案例已不勝枚舉。然而，長期以來，盡管醫(yī)院也在上級財政部門的要求下做年度預(yù)算，但因醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對此不夠重視，年度預(yù)算一般僅由醫(yī)院財務(wù)部門草草編制應(yīng)付了事，預(yù)算管理更是流于形式。這種作法造成了預(yù)算對醫(yī)院管理的軟約束，無疑大大降低了醫(yī)院預(yù)算管理的權(quán)威性，使預(yù)算管理在醫(yī)院管理中起不到應(yīng)有的作用。而一個健全的現(xiàn)代醫(yī)院預(yù)算管理制度實際上是完善的法人治理結(jié)構(gòu)的體現(xiàn)，我們應(yīng)從經(jīng)營機制和醫(yī)院戰(zhàn)略的角度來理解預(yù)算管理的內(nèi)涵。因此，筆者認為，規(guī)范和加強醫(yī)院的成本預(yù)算管理是刻不容緩的工作。

一、加強醫(yī)院的成本預(yù)算管理

1.預(yù)算管理及其作用。預(yù)算是行為計劃的量化，這種量化有助于管理者協(xié)調(diào)、貫徹計劃，是一種重要的管理工具。預(yù)算具有以下優(yōu)點。

（1）制定計劃。預(yù)算有助于管理者通過計劃具體的行為來確定可行的目標(biāo)，同時能使管理者考慮各種可能的情形。

（2）促進合作與交流。總預(yù)算能協(xié)調(diào)組織的活動，使管理者全盤考慮整個價值鏈之間的相互聯(lián)系。

（3）有助于業(yè)績評價。通過預(yù)算管理各項目標(biāo)的預(yù)測、組織實施，能促進各項目標(biāo)的實現(xiàn)，保證各項目標(biāo)的不斷提高和優(yōu)化。

（4）激勵員工。預(yù)算的過程能促進管理者及全體員工面向未來，促進發(fā)展，有助于增強預(yù)見性，避免盲目行為，激勵員工完成總目標(biāo)。

正是由于預(yù)算管理具備以上優(yōu)勢，它才能得以廣泛應(yīng)用，并取得了好的效果。

2.醫(yī)院的預(yù)算管理。醫(yī)院預(yù)算管理是指在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下，通過預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、考評與激勵等一系列活動，全面提高醫(yī)院的管理水平和經(jīng)營效率，實現(xiàn)醫(yī)院管理價值最大化。全面預(yù)算管理是對醫(yī)院內(nèi)部各部門、各單位的各種財務(wù)及非財務(wù)資源進行分配、考核、控制，以便有效地組織和協(xié)調(diào)醫(yī)院的各種經(jīng)濟活動，完成既定的經(jīng)營目標(biāo)。全面預(yù)算管理涵蓋財務(wù)、采購、服務(wù)（生產(chǎn)）、銷售、投資等環(huán)節(jié)，涵蓋了醫(yī)院管理的各個層面，涉及對象為“全面、全員、全額”。

3.醫(yī)院預(yù)算管理的作用。

（1）全面預(yù)算在醫(yī)院收入管理中的作用。醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔(dān)過重，人民群眾反映強烈。這種局面主要是醫(yī)院為了滿足自身發(fā)展的需要，在財政補助不足的情況下，通過創(chuàng)收增加醫(yī)院收入所造成的。

11日下午，于曉明一行來到位于青島市西海岸新區(qū)的人大代表所在企業(yè)考察調(diào)研。在海爾集團中德產(chǎn)業(yè)園、互聯(lián)工廠和澳柯瑪智能工廠，于曉明向企業(yè)負責(zé)人和技術(shù)人員詳細了解了產(chǎn)業(yè)升級和物聯(lián)網(wǎng)發(fā)展情況。

公立醫(yī)院收入的項目和價格是由國家規(guī)定的，一般來說在價格一定的情況下，要想增加收入，只能通過增加業(yè)務(wù)量的方法來實現(xiàn)，醫(yī)院創(chuàng)收是通過內(nèi)部科室獎金的核算（且政府對醫(yī)院獎金發(fā)放數(shù)額并無限制），將每一個醫(yī)護人員的獎金根據(jù)其實現(xiàn)收入的多少來確定，醫(yī)護人員要想提高個人的收入，只能想辦法增加醫(yī)療收入，這樣醫(yī)院就將創(chuàng)收的積極性落實到每一個醫(yī)護人員。醫(yī)院收入的來源就是病人的醫(yī)藥費，在這種情況下看病能不貴嗎？醫(yī)院內(nèi)部的這種分配制度如果得不到徹底地規(guī)范，那么，看病貴的問題將很難得到解決。在利益的驅(qū)動下不該做的檢查、不需做的治療，都給病人做，加劇了醫(yī)患矛盾。

公立醫(yī)院的公益性決定了其醫(yī)療收費的價格不能市場化，醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了公益性和公平性。但僅僅依靠收費標(biāo)準(zhǔn)對公立醫(yī)院的收入進行管理，不可能達到公益性和公平性的目標(biāo)。公立醫(yī)院的公益性決定了他的公眾性，其公眾性就要求相關(guān)信息的透明性，公眾對醫(yī)療價格及收費情況的知情權(quán)要求也要求政府進行監(jiān)管。

衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院的收入進行監(jiān)管，也需要通過全面預(yù)算管理，了解掌握醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療科室預(yù)算收入詳細情況，通過對相同科室各預(yù)算收入與實際收入進行分析研究，制定出相應(yīng)的考核指標(biāo)。

（2）全面預(yù)算為激勵約束和問責(zé)獎懲機制提供考核依據(jù)。全面預(yù)算的“全面、全員、全額”性涉及醫(yī)院管理的方方面面，預(yù)算指標(biāo)要制定到每一項工作，每一個崗位。什么情況下應(yīng)該獎，什么情況下應(yīng)該懲，預(yù)算執(zhí)行情況如何反饋，如何進行考核等都必須有一個詳細、周密的籌劃、安排，制定全面預(yù)算的過程，就是一個全面管理的過程。當(dāng)然，一個完善、合理的全面預(yù)算不可能一次成功，需要在執(zhí)行中不斷地改進、完善。一個相對完善的全面預(yù)算的指標(biāo)體系，也為政府主管部門考核指標(biāo)的制定提供相對可靠的依據(jù)。

4.加強醫(yī)院預(yù)算管理的建議。

（1）正確的成本核算是做好全面預(yù)算的關(guān)鍵。正確的成本核算應(yīng)該能準(zhǔn)確地對醫(yī)院各部門、各單位在一定期間內(nèi)實際發(fā)生的人力、物力及相關(guān)費用進行核算。這些核算的數(shù)據(jù)是成本開支預(yù)算制定的基礎(chǔ)。

目前，我們執(zhí)行的《醫(yī)院會計制度》對醫(yī)院成本核算的規(guī)范是粗放型的，其核算的結(jié)果不能反映醫(yī)院各部門、各單位的成本耗費情況。加強成本核算，需由政府主管部門對醫(yī)院的科室核算進行規(guī)范，且核算的結(jié)果必須在財務(wù)部門總成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)御下進行，保證核算口徑的一致性，才能為成本的預(yù)算制定提供翔實的資料。

（2）加強實行全面預(yù)算的權(quán)威和法制建設(shè)。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的監(jiān)管是利用醫(yī)院績效評估管理體系和醫(yī)療質(zhì)量安全評價管理體系進行的，而醫(yī)院全面預(yù)算的實行，能夠為這套管理體系指標(biāo)的制定提供科學(xué)的依據(jù)。但是全面預(yù)算的推行僅僅靠醫(yī)院自身的能力是很難實現(xiàn)的，或者說是很難規(guī)范的，所以，筆者建議借鑒國有企業(yè)全面預(yù)算管理考核的經(jīng)驗，采用政府的名義用法規(guī)的形式進行規(guī)范和推行，這樣既規(guī)范了醫(yī)院內(nèi)部管理，也為政府對醫(yī)院的監(jiān)管提供了依據(jù)。

總之，全面預(yù)算管理是一種行之有效的科學(xué)管理方法。它在擔(dān)負著滿足人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求和不斷提高人民群眾健康水平的公益性服務(wù)的公立醫(yī)院的改革中，在政府對醫(yī)院的監(jiān)管中都將發(fā)揮重要的作用。

二、加強醫(yī)院的成本核算管理

衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院進行監(jiān)管，其依據(jù)是一套績效評估管理指標(biāo)體系。要建立起一套行之有效的績效評估管理指標(biāo)體系需有科學(xué)的依據(jù)，醫(yī)院會計核算所提供的各種會計信息，特別是成本核算的會計信息就是其中重要的依據(jù)之一。

現(xiàn)行醫(yī)院會計制度對成本的核算結(jié)果只能反映每個門診（或每住院）人次的費用水平，而對這些成本、費用形成的對象和過程并未進行核算，不能反映醫(yī)院各部門、各單位成本的耗費情況，而各部門、各單位成本的耗費情況的數(shù)據(jù)正是對成本進行考核和控制所必需的基礎(chǔ)資料。

醫(yī)院目前實行的科室核算能否替代或補充醫(yī)院會計制度對成本核算的不足呢？讓我們先看一下目前醫(yī)院科室核算采取的方法，筆者所接觸的醫(yī)院目前采取的方法是，在醫(yī)院財務(wù)部門外另設(shè)一核算部門，根據(jù)醫(yī)院自定的內(nèi)部核算方案進行獎金發(fā)放的核算，主要對醫(yī)療及藥品采供等提供醫(yī)藥服務(wù)科室發(fā)生的成本、費用進行核算（對后勤和管理部門發(fā)生的費用基本不核算）。實際操作中是依據(jù)收費核算單分別計算各科室收入，再按各醫(yī)院的不同規(guī)定扣除相應(yīng)的成本費用，計算出科室利潤后，按一定的比例計提獎金?？剖液怂阈纬傻氖杖?、成本費用數(shù)據(jù)也不與財務(wù)部門相關(guān)的核算數(shù)據(jù)進行核對。這樣核算的結(jié)果既不能提供醫(yī)療成本發(fā)生的真實數(shù)據(jù)，也不可能起到成本控制的作用，更重要的是不能為政府管理部門提供醫(yī)療成本的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。那么，如何加強醫(yī)院成本核算，保證成本核算的準(zhǔn)確性，筆者提供兩種方法供參考。

1.改革醫(yī)院會計制度對成本、費用的核算方法。醫(yī)院的成本、費用在核算科目上分為4大類，即醫(yī)療支出、藥品支出、管理費用、其他支出。

（1）醫(yī)療支出核算。醫(yī)療支出是醫(yī)院支出的重頭，是核算的重點、難點。一個綜合性醫(yī)院醫(yī)療科室一般都有幾十個，這些科室功能眾多，成本差異較大，這么多的科室使用一個核算科目進行核算，其核算數(shù)據(jù)基本沒有太大的實用價值，不能滿足管理部門的管理要求。建議先按功能（成本消耗較接近）將醫(yī)療科室分成大類，按大類設(shè)成本核算對象，對于大類下較大的科室且管理上需要單獨進行成本核算的科室也作為單獨的成本核算對象。在醫(yī)療支出科目下按成本核算對象設(shè)明細科目進行成本的歸集、核算。這樣成本核算就跟蹤了成本費用發(fā)生的過程，可以與其工作量等其他指標(biāo)掛鉤，制定較科學(xué)的考核控制指標(biāo)。

（2）藥品支出核算。按收入與成本配比的原則，藥品收入與藥品支出可以滿足成本核算對象的要求，按現(xiàn)行核算要求進行核算即可。

（3）管理費用的核算。醫(yī)院會計制度要求將管理費用每月分?jǐn)傔M入醫(yī)療支出和藥品支出，且分?jǐn)偟矫恳粋€明細科目，使醫(yī)療支出和藥品支出核算結(jié)果反映的成本均為混合成本（每一個明細科目均為混合成本），不能直接反映醫(yī)療支出和藥品支出的直接成本，這樣的成本數(shù)據(jù)使醫(yī)院所有的成本、費用都無法考核和控制，同時也無法反映管理費用的支出情況，不利于各項支出的分析對比和控制。建議將管理費用作為期間費用處理，月末不進行分配，這樣就保留了各項支出的原始數(shù)據(jù)，便于分析對比和控制。

（4）其他支出核算。其他支出屬于營業(yè)外支出，單獨核算即可。

2.利用、規(guī)范現(xiàn)有的科室核算進行成本核算?？剖液怂憧梢宰鳛樨攧?wù)部門的一個成本核算小組（或仍按現(xiàn)行另設(shè)核算科室），完全依據(jù)財務(wù)部門取得的數(shù)據(jù)進行核算，在醫(yī)院會計制度不變的情況下，按上述規(guī)范的成本核算，正確地設(shè)置成本對象，依據(jù)財務(wù)部門統(tǒng)一的票據(jù)和相關(guān)單據(jù)進行核算也可以達到同樣的效果，為醫(yī)院的改革提供科學(xué)依據(jù)。

加強成本核算，是為了考核成本、控制成本，最終達到滿足人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求和不斷提高人民群眾健康素質(zhì)的公益性服務(wù)的目的。這項工作必須由政府主管部門對醫(yī)院的成本核算進行規(guī)范，保證核算口徑的一致性，才能為成本的預(yù)算和考核指標(biāo)的制定提供翔實的數(shù)據(jù)。