護理不良事件管理的研究進展

胡榮 鄭玲

近年來，護理不良事件一詞被更多地使用，并受到人們的關注。但是在臨床工作中，不良事件的暴露遠低于實際發(fā)生的數量[1]。正是認識到了這一點，人們對護理不良事件的管理及自愿報告系統(tǒng)的興趣不斷提高。本文對護理不良事件的認識及管理現狀進行綜述。

1 護理不良事件的定義及類型

1.1 護理不良事件的定義 加拿大早在幾年前就已改變了對護理差錯或事故的叫法，稱之為“護理不良事件”[2]。旨在為了減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，以護理不良事件來表述[3]。

對護理不良事件各學者均提出了自己的觀點。美國學者[4]將其定義為:由護理導致的傷害其延長了患者的住院時間，導致了殘疾或兩者皆有。國內學者認為[5]，護理不良事件是指與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果，增加患者痛苦和負擔并可能引起護理糾紛或事故的事件。李漓等[6]更具體的提出，凡病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的非正常的護理意外事件時，均屬于護理不良事件。

另有研究者則認為[7]，在國內，護理不良事件尚未有明確的界定，更多的還是使用了護理差錯的概念。

1.2 護理不良事件的類型 研究者們依據不同的標準，以不良事件的性質而判斷分類。韋武燕等[8]依據香港醫(yī)管局《不良事件管理辦法》中的分級標準，結合本院的實際情況修定為5個類別的傷害。無傷害:事件未對患者造成傷害。輕度傷害:事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察。中度傷害:需額外的評估或觀察、簡單的處理。重度傷害:需延長住院時間或會診等特別處理。極重度傷害:造成患者永久殘障或功能障礙。李香娥等[3]按浙江省護理質量評價標準，根據患者安全性事件的分級定性為，無:沒有傷害。輕度:任何需要額外觀察或監(jiān)護治療的患者安全性事件。中度:任何導致適度增加治療的患者安全性事件。嚴重:任何出現持久性傷害的患者安全性事件。死亡:任何直接導致患者死亡的安全性事件。

任中杰[1]將不良事件簡潔的分為2類，不可預防的不良事件(正確的醫(yī)療造成不可預防的傷害)和可預防的不良事件(醫(yī)療中由未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害)。徐春[9]采用安全評估矩陣系統(tǒng)，對患者的傷害程度、住院日延長時間、恢復所需的護理等級、因事件而造成的醫(yī)療成本四個方面進行分析，將不良事件分為一般事件與嚴重事件。

2 阻礙護理不良事件暴露的因素

2.1 護士對不良事件的認知程度 護士對不良事件的認知程度，決定著他對一項護理操作是否定義為不良事件的判斷能力[10]。這種判斷力來自于護士的學識，方良玉等研究得出[11]，高學歷者因對理論知識掌握相對更全面，對護理安全也有較高的認識，不良事件上報影響因素平均得分最低。工作10年的護士，具有一定的臨床經驗，有較多機會參加各種護理繼續(xù)教育，對于新理論、新知識掌握的好，對護患安全認識較深，因而對不良事件多能主動報告。

但大多數臨床護士對護理不良事件認識不足，當事件發(fā)生時，竟然意識不到是屬于不良事件的范疇。袁曉麗等[12]對136名臨床護士護理不良事件的認識現狀調查顯示，對液體量輸入錯誤，只有67.65%的人認為屬于護理不良事件。在有陪護的情況下病人意外墜床，竟有76.47%的人認為不屬于護理不良事件。護理人員會因為錯誤的操作沒有造成病人的傷害而不上報，他們不認為此類事件是不良事件。正是這種不認知的態(tài)度，導致了護士的無意識隱瞞。

2.2 當事人對不良事件的心理狀態(tài) 有研究者[13]對23名曾發(fā)生過護理差錯卻被動發(fā)現的護士進行訪談，56.50%的護士在出錯后的第一心理反應就是害怕受到處分，影響到自己的前程，47.80%的護士存有僥幸心理，希望能隱瞞真相，不被管理者發(fā)現，有30.40%的護士對差錯的處理方式感到恐懼，害怕受到嚴厲的處罰。

另有研究者[14]對8名近2年發(fā)生過護理差錯的臨床護士同樣做了調查，以了解當事人的主觀感受。多數表示，擔心與不安會持續(xù)2～3周，甚至更長時間，因不知將被如何處置而驚慌與恐懼，不敢也不愿主動上報。

當事人的這些心理狀態(tài)，直接影響不良事件的暴露，發(fā)生錯誤并不可怕，可怕的是錯誤被隱藏。發(fā)生錯誤后擔心被懲罰正是當今醫(yī)療機構內病人安全促進的唯一最大障礙[15]。

2.3 護士長對呈報不良事件的顧慮 在醫(yī)院的三級管理中，護士長是臨床最直接的監(jiān)控管理者，對護士的工作情況了如指掌。任何人發(fā)生問題是不可能瞞住護士長的，護士們也知道紙里包不住火，往往會在第一時間報告護士長，但大約有80%的信息在護士長這個層面得到了隱藏[16]。劉延君等[17]對本院9年間上報的護理查錯進行了統(tǒng)計分析，其中有2年上報數為0。上報的18起護理差錯中，有1/2以上的差錯是在護理部的追究下才不得不報的。

因為護士長非常清楚，發(fā)生了護理差錯意味著什么，護理部會根據差錯的性質在質量管理中扣除科室相應的分值，影響到護理單元的名次排序。如差錯發(fā)生數與收治病人數之比超出0.4%，則不能被評為優(yōu)秀護理單元，本人也就與優(yōu)秀護士長無緣。為起到警示作用，還要在護士長會上曝光。方良玉等總結出[11]，護理不良事件上報影響因素21個條目中，擔心影響科室分值的占到首位。為了不影響集體榮譽，護士長多采取內部自行處理解決，而不會主動上報。這是阻礙不良事件暴露的一個重要因素。

3 促進護理不良事件暴露的管理

3.1 解除當事人后顧之憂 隨著護理觀念的更新，人性化管理越來越被人們所接受，用無懲罰原則管理護理不良事件已成為趨勢。無懲罰原則是指在差錯發(fā)生后，不懲罰當事人，而是尋找差錯發(fā)生的原因，改進相應的流程[7]。有研究者指出[14]，多數差錯是由于護理體制的疏忽，而不是人的粗心。凡錯歸咎于個人的處理方法不利于問題的解決，反而會使當事人產生抵觸情緒。護士們希望能在一種更人性、更寬容、無懲罰的環(huán)境中工作。

更多的專家提出了切實可行的方法，取得了很好的效果。汪曉攀等提出[4]，允許護士不署名呈報，包括事件發(fā)生后在規(guī)定時間內主動呈報，也包括呈報事件在各項督查發(fā)現及患者投訴后的主動補報。獎懲結合，對主動呈報者可以免責，并在年終評選中給護士長量化加分，科室予以表揚。相反隱瞞不報，經查實后加倍扣分并與績效直接掛鉤，實施無懲罰原則管理后，解除了后顧之憂，護理不良事件上報率較前比較提高36.54%。

還有學者認為[9]，管理者應將重點放在對不良事件的分析上，而不是一味的追究個人的責任。按不良事件的性質做出評價，分出不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免3類。各管理層找出自己所應負的責任，制定相應的措施，在護士長會上通報結果，以使大家吸取教訓。據統(tǒng)計，與之前比較，護理不良事件可以避免的發(fā)生率下降20.46%，創(chuàng)造條件可以避免的下降4.46%。但應值注意的是，無懲罰是有底線的，同樣的問題反復出現，就應另當別論了。

3.2 暢通自愿報告途徑 自愿報告制度的建立是最難的，一方面要鼓勵積極報告，保護報告源。另一方面又不能讓自愿報告系統(tǒng)成為逃避處罰的溫床。要使自愿報告的途徑暢通，首先要有制度做保證，自愿才能實現。自愿報告系統(tǒng)應具備非懲罰性:報告者不用擔心因為報告而受到責備和處罰。保密性:為報告者保密，不將有關信息提供給第三方。獨立性;直接報告給有權處理的部門。時效性:報告應得到及時分析及反饋。針對性:提出的該建議應針對系統(tǒng)，而不是個人的操作[18]。有健全的保護制度，人們才敢、才能自覺地暴露問題，系統(tǒng)才可以正常運行。

其次途徑無障礙，報告才能實現。為方便當事人的報告，李智英等[19]制定了多樣靈活的報告方式，可以是書面報告、電話報告、短信報告或網絡報告。報告者不僅可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告他人發(fā)生的問題和可能發(fā)生的安全隱患。自愿報告者可用匿名的形式，隨時隨處的自報或舉報，真正形成了無障礙報告系統(tǒng)。但要求報告的內容應是真實的、有價值的。

蔣旭華[20]更主張采用統(tǒng)一的護理不良事件報告表的形式，以便記錄發(fā)生問題的經過，給患者造成的影響，引起事件的原因，改正的措施，主動上報護士長。經統(tǒng)計由于應用護理不良事件報告表，起到了警示作用，從而調動了護士的自我質量管理意識，95.62%的護理人員積極參與護理質量安全管理，對正確掌握護理質量安全標準起到了促進作用。

3.3 強化監(jiān)督管理機制 護理不良事件的暴露不能完全依賴于自愿，雖然管理者采取了無懲罰，甚至獎勵的機制鼓勵自愿暴露問題。但護理人員對不良事件的認知程度、安全文化意識、自身素質的參差不齊，仍有礙于問題的暴露。目前我國還是在以問責為主要手段來管理醫(yī)院[16]。因此仍需要管理層有力的監(jiān)控，采取強制的報告手段，兩條報告系統(tǒng)并行，以達到發(fā)生問題能充分的暴露，真正起到“錯誤”信息資源共享的作用，還患者一個安全的醫(yī)療環(huán)境。

徐鳳英提出[21]，由護士長之上的管理層，科護士長、護理部組成護理風險小組，制定某項目(如壓瘡、墜床、燙傷、誤吸、跌倒等)的危險因素評估量表及干預措施。科護士長監(jiān)控臨床實施情況，并了解收集護理風險事件。在監(jiān)控中圍繞三個重點，重點科室、重點人群、重點時段[22]。抓住五個關鍵環(huán)節(jié)，關鍵患者、關鍵制度、關鍵事件、關鍵人員、關鍵部門[23]。全方位督查潛在的安全問題，了解已發(fā)生的問題，除幫助科室尋找原因，制定防范措施外，要督促科室上報問題或直接上報護理部。自愿報告與強制報告相結合，能更有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強調“無懲罰”，應按管理規(guī)定給予處理，以示制度的紅燈不可觸及，確保護理安全管理制度的落實。

[1]任仲杰.美國的醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(6):42 －5427.

[2]付秀華，古秀容，王婭麗，等.708例護理不良事件分析及法律風險初探[J].當代醫(yī)學，2010，16(18):123 －125.

[3]李香娥.43例護理不良事件的原因分析和防范措施[J].護理實踐與研究，2010，7(19):76.

[4]汪曉攀，韓 琴，張 敏，等.護理不良事件無懲罰原則管理效果探討[J].護理學雜志，2010，25(11):42 －44.

[5]汪 暉，朱 娟，徐 蓉，等.護士對無懲罰性自愿報告差錯管理方式認知與態(tài)度的調查研究[J].護理學雜志，2009，24(17):45－47.

[6]李 漓，劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護理管理，2007，7(11):54 －55.

[7]袁玉萍，尹羅庚.無懲罰護理不良事件上報制度實施的探討[J].中國護理管理，2009，9(12):54 －56.

[8] 韋武燕，鄧春華.管道護理不良事件原因分析及管理對策[J].護理學雜志，2010，25(18):20 －21.

[9]徐 春，徐紅燕.無懲罰原則在護理不良事件管理中的應用[J].護理與康復，2009，8(6):523 －524.

[10]喬雨晨，王玲.阻礙護士主動呈報不良事件的相關因素研究[J].護理研究，2009，23(4):1002 －1003.

[11]方良玉，王建寧，喬改紅.護理不良事件上報影響因素的調查分析[J].護理學雜志，2010，25(10):54 －56.

[12]袁曉麗，江智霞，酒井順子，等.臨床護士護理不良事件認知現狀的調查分析[J].護士進修雜志，2009，24(8):726 －728.

[13] 鄧鳴鳴.瞞報差錯事故護士心理因素分析及管理對策[J].護理學雜志，2009，24(13):62 －63.

[14] 黎燕清.臨床護士發(fā)生護理差錯后的真實體驗[J].護理學雜志，2008，23(17):46 －48.

[15]劉義蘭，張 亮，王桂蘭，等.對我國護理差錯事故管理的思考[J].中華護理雜志，2007，42(9):827 －829.

[16] 金 虹.醫(yī)療不良事件:能自愿報告嗎[J].醫(yī)院管理論壇，2006，2:39－41.

[17] 劉延君，鄭玲.護理不良事件管理的現狀分析與對策[J].護理實踐與研究，2010，7(18):89 －91.

[18] 丁 力，姜安麗，葉旭春.護理安全管理新思路[J].護理管理雜志，2006，6(11):18 －19.

[19]李智英，劉曉華，陳玉英.缺陷共享模式在護理安全管理中的實踐與應用[J].護理實踐與研究，2009，6(15):71 －72.

[20]蔣旭華.護理不良事件主動報告制度在提高外科護理管理中的應用[J].河南外科學雜志，2010，16(3):143 －144.

[21] 徐鳳英.引進風險管理理念 提升護理服務質量[J].護理實踐與研究，2009，6(3):77 －78.

[22]郭秀君，秦娟，洪艷燕.持續(xù)開展護理安全事件的做法及思考[J].護理實踐與研究，2009，6(6):62 －63.

[23]王美蘭，林碎釵，賀彩芳，等.護理安全委員會在護理安全管理中的實踐與探討[J].中國醫(yī)院，2009，13(6):59 －60.