水化治療預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病的現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展

龔曉霞 郭春芳

造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)是使用碘化造影劑后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1，2]。據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，整體人群中造影劑腎病的發(fā)病率為1% ～2%，而冠心病患者接受PCI術(shù)后CIN發(fā)生率為10% ～20%，高?；颊吒歉哌_(dá)30%～40%[3，4]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道中，也得出相似結(jié)論。常文雄等[5]研究顯示，冠心病患者冠狀動(dòng)脈術(shù)后CIN發(fā)生率為10.83%，而朱志勇等[6]對(duì)有腎功能不全的患者冠狀動(dòng)脈術(shù)后CIN發(fā)生率為23.08%。水化治療是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生率的方法[7]。

1 水化治療的現(xiàn)狀

1.1 水化治療的方式 Trivedi等[8]研究表明，靜脈輸液組CIN的發(fā)生率明顯低于口服補(bǔ)液組的發(fā)生率，前者發(fā)生CIN患者腎臟功能不全的嚴(yán)重程度也低于口服補(bǔ)液組。另有研究發(fā)現(xiàn)，造影前口服和靜脈聯(lián)合補(bǔ)液與單純靜脈補(bǔ)液的效果無(wú)明顯差異。Stevens等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與單純預(yù)防輸液相比，水化療法聯(lián)合使用速尿、甘露醇、小劑量多巴胺進(jìn)行強(qiáng)力利尿，可增加尿量，減少造影劑腎病的發(fā)生。而國(guó)內(nèi)水化治療的方式大多為口服和靜脈輸液相結(jié)合。

1.2 水化液的選擇 水化治療一般選擇等張溶液，多數(shù)研究給予的是0.45%的生理鹽水，但是近期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示:生理鹽水組較0.45%鹽水組能更有效的降低CIN的發(fā)生[10]。國(guó)內(nèi)外研究表明，碳酸氫鈉靜脈水化可能是更有效預(yù)防CIN 的方法[6，11，12]。另有研究表明碳酸氫鈉水化治療并不優(yōu)于氯化鈉水化治療[13，14]。

1.3 水化治療的時(shí)間

1.3.1 經(jīng)靜脈水化 傳統(tǒng)的水化時(shí)間是從患者接受冠脈介入診療術(shù)后開(kāi)始，但隨著研究的深入，充分水化的理念被一些研究者接受，陳霞等[15]認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈介入診療前1～2 h即開(kāi)始靜脈補(bǔ)充生理鹽水或常規(guī)液體，合并腎功能不全的患者術(shù)前4 h就開(kāi)始增加腎臟灌流，補(bǔ)液持續(xù)至術(shù)后24 h。此觀點(diǎn)與孫定軍、冷敏等的研究一致[16，17]。國(guó)外一些專家推薦的方案為:從使用造影劑前2～12 h開(kāi)始靜脈滴注生理鹽水，持續(xù) 24 h，并密切觀察液體平衡[18]。

1.3.2 經(jīng)口服水化 陳健紅等[19]認(rèn)為，口服水化療法應(yīng)從術(shù)前2 h持續(xù)至術(shù)后第2 d。

1.4 水化治療的速度 周圣華等[20]研究顯示，冠心病患支者架置入的圍手術(shù)期以6～9 ml/kg/h，予快速補(bǔ)液是安全可行的，且較常規(guī)補(bǔ)液相比明顯降低血小板聚集率。多數(shù)研究者認(rèn)為，應(yīng)將靜脈補(bǔ)液的速度控制在 1～2 ml·kg－1·h－1[6，12，16，18]。術(shù)后前 4 h 的補(bǔ)液量應(yīng)為總量的 1/3，根據(jù)心功能和尿量調(diào)節(jié)滴速，心功能I級(jí)造影劑量超過(guò)200 ml術(shù)后第一個(gè)4 h補(bǔ)液量一般不低于1000 ml[15]。

1.5 水化治療的觀察 入院時(shí)血肌酐、尿素氮、血清α－微球蛋白水平、尿微量白蛋白。記錄手術(shù)當(dāng)天晨起至術(shù)后24 h出入量(即術(shù)前及術(shù)后3 h，6 h，12 h，24 h出入量)。有無(wú)排尿困難、尿潴留、胃部不適。術(shù)后2 h尿量不小于600 ml為宜[15]，術(shù)后4 h 尿量不小于 1000 ml為宜[17]。術(shù)后第 1 d 尿微量白蛋白;術(shù)后第2 d血肌酐、尿素氮、血清α－微球蛋白、尿微量白蛋白水平。

1.6 水化治療的療效 多項(xiàng)研究表明水化治療對(duì)CIN具有一定的預(yù)防與保護(hù)作用，水化措施的應(yīng)用可使CIN的透析率下降至1%以下[21]，但造影前后充分水化治療并不能完全預(yù)防造影劑腎病發(fā)生。

2 水化治療的護(hù)理進(jìn)展

2.1 水化時(shí)間 由傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲，到術(shù)前不禁食、禁飲[20]，將經(jīng)口水化治療的時(shí)間提前。

2.2 水化量 補(bǔ)液總量根據(jù)病人心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定。術(shù)中使用造影劑200 ml，術(shù)后補(bǔ)液1500 ml;術(shù)中使用造影劑300 ml，術(shù)后補(bǔ)液2000 ml;術(shù)中使用造影劑400 ml，術(shù)后補(bǔ)液 3000 ml[17]。

2.3 水化方法 為減輕胃部不適的副作用，有研究者建議每次飲水100～150 ml，不超過(guò)200 ml為宜，以免引起胃部不適[15]。宋靜開(kāi)展的冠狀動(dòng)脈介入治療后定時(shí)、定量飲水的研究顯示:術(shù)后3 h內(nèi)根據(jù)造影劑用量指導(dǎo)飲水，可減輕冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者造影劑相關(guān)腎損傷。

2.4 健康教育 陳建紅等[19]發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榛颊唢嬎?xí)慣不同，患者對(duì)“適量多飲水”的理解也不同。造成部分患者出現(xiàn)飲水量少或者不飲水，部分患者短時(shí)間大量飲水，引起胃部漲滿、惡心甚至嘔吐。因此，增強(qiáng)護(hù)士自身學(xué)習(xí)和做好水化治療的健康教育很重要。金麗英等[22]通過(guò)采取集中授課和階段式個(gè)別強(qiáng)化教育方式相結(jié)合，并發(fā)放《水療健康教育單》等方法提高了冠狀動(dòng)脈介入患者的自我管理能力、減輕了造影劑對(duì)腎的損傷。

2.5 依從性 由于股動(dòng)脈穿刺后需要絕對(duì)臥床休息，所以造成部分患者由于懼怕解尿引起傷口出血，而減少了飲水。開(kāi)展經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，由于不受體位的限制，患者開(kāi)展經(jīng)口水化治療的依從性得到提高。

3 小結(jié)

水化治療對(duì)于預(yù)防CIN的作用得到了公認(rèn)，但就水化治療的護(hù)理上未形成統(tǒng)一。護(hù)理規(guī)范仍需進(jìn)一步研究，如:取消術(shù)前禁食禁飲的安全性;經(jīng)口水化治療是否可以選擇除溫水以外的液體，以達(dá)到更好的治療效果;老年患者如何在充分水化的同時(shí)做好少量多次飲水;手術(shù)當(dāng)日評(píng)價(jià)充分水化的指標(biāo)是24 h進(jìn)量，還是尿量等等。

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