157例急性膽囊炎外科治療臨床分析

薛東民

河南長垣縣中醫(yī)院外一科 長垣 453400

急性膽囊炎的主要癥狀有右上腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會引起右上腹疼痛,一開始疼痛與膽絞痛非常相似,但前者所引起的腹痛持續(xù)時間往往較長,呼吸和改變體位常常能使疼痛加重。本文通過總結臨床治療 157例急性膽囊炎的體會,來探討急性膽囊炎的診斷、治療和預防方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 2005-10～2010-10在我院治療 157例急性膽囊炎患者。均行彩超、CT及口服膽囊造影術(OTC)檢查。保守治療 41例,男 13例,女 28例;年齡26～71歲,平均 42.3歲。手術治療 116例,男 41例,女 75例,年齡 33～69歲,平均 47歲。157例急性膽囊炎患者中伴膽囊和(或)膽管結石者 138例,伴膽囊息肉者 3例,單純無結石性膽囊炎 16例。全部手術患者中合并高血壓 11例,冠心病 4例,糖尿病 2例,心電圖異常(包括 S-T段下移、不完全右束支阻滯)14例,慢性支氣管炎并肺氣腫 1例,伴輕型胰腺炎 4例。手術組中有 2例保守治療中腹痛不緩解,高熱、出現(xiàn)腹膜炎而中轉手術的患者。157例患者中發(fā)病 72 h內(nèi)手術者 62例,其余為發(fā)病 72 h～14 d。膽囊切除 107例,膽囊大部切除 8例(其中膽總管探查加 T管引流 17例),膽囊取石造瘺 1例。

1.2 手術方法 手術時先用手指分離粘連,并穿刺抽液膽囊減壓,再以順逆結合法先解剖膽囊三角,后逆行剝離。頸部有結石嵌頓,膽囊三角區(qū)水腫難以解剖時,可切開膽囊取出結石,以手指引導解剖處理膽囊管完成膽囊切除。

2 結果

保守治療 41例中 2例中轉手術痊愈,37例好轉出院,2例患者死亡。手術治療 116例中順利治愈 115例,另 1例結石性膽囊炎伴輕型胰腺炎患者,膽囊切除術后 4 d轉為重型胰腺炎,即轉上級醫(yī)院治療。手術治療組無 1例膽道或其他臟器損傷。術后并發(fā)癥:肺部感染 11例,切口感染 3例,切口脂肪液化 8例,切口部分裂開 2例,膽漏 4例,下肢靜脈血栓形成 1例,均非手術治愈。住院 9～21 d,平均 11.6 d。

3 討論

近年來,隨著人民生活水平的提高,國人飲食習慣的改變,膽囊結石的發(fā)病率逐漸增加,其中城鎮(zhèn)居民、成年人、老年人、肥胖女性發(fā)病率高。男:女比例為1∶2[1]。急性膽囊炎是一種常見外科疾病,是膽囊的急性化膿性炎癥,是臨床常見的急腹癥之一,主要病因為膽囊結石,本組合并膽結石者占 87.9%(138/157)。引起本病的常見原因包括:(1)結石在膽囊管嵌頓引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積,濃縮的膽鹽損害膽囊黏膜引起炎癥。(2)細菌感染,常見的致病菌為大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等,大多從膽道逆行而來。(3)化學刺激:高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊黏膜引起急性炎癥。目前關于急性膽囊炎的處理,多數(shù)主張首先以保守治療為主,盡可能避免急診手術,以減少術后并發(fā)癥。但若從急性膽囊炎的治療原則與最佳療效考慮,對急性結石性膽囊炎應盡早行膽囊切除術為宜。無結石性急性膽囊炎因為容易發(fā)生壞疽穿孔,術前準備后立即手術已成共識[2]。急性膽囊炎、膽絞痛多是膽囊的急性化膿性炎癥,引起發(fā)病的原因多由于結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管內(nèi),里面濃縮的膽汁排不出去,使膽囊脹大,這種濃膽汁對膽囊壁產(chǎn)生強烈的化學刺激,在這基礎上較易并發(fā)細菌感染。由于細菌的侵襲,膽囊壁水腫發(fā)炎,又可引起膽囊壁的血液供應障礙,從而進一步使膽囊炎癥急惡化[3]。

3.1 急性膽囊炎診斷依據(jù) 患者的主要臨床表現(xiàn)為:白細胞計數(shù)升高,腹部X線攝片膽囊區(qū)可見陽性結石,B超示膽囊增大,壁厚 ＞3.5mm,內(nèi)有強光團伴聲影,靜脈膽道造影膽囊不顯影,CT或MR顯示膽囊結石。診斷要點:(1)在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史和過去有經(jīng)常反復發(fā)作史。(2)腹痛:位于右上腹,突然發(fā)作,為劇烈絞痛或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇,可放射至右肩背部。同時伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。(3)右上腹部膽囊區(qū)有程度不同的壓痛,叩擊痛和肌緊張。有時可捫到腫大的膽囊?？砂橛休p度黃疸。(4)白細胞計數(shù)常增高,中性白細胞也增高,應考慮總膽管內(nèi)感染嚴重或有積膿,甚至膽囊有壞死或穿孔的可能。(5)若同時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸,應考慮膽管炎。急性梗阻性化膿膽管炎,必須早期認識,爭取及早手術治療,以免引起中毒性休克之可能?？偰懝芡耆Ｗ钑r,大便可呈白陶土色。

3.2 急性膽囊炎手術指征 (1)腹部壓痛,腹肌緊張,有明顯腹膜炎者。(2)B超示膽囊脹大,積液張力高,右肋下捫及膽囊腫塊。(3)患者有寒戰(zhàn)、高熱,中毒癥狀,白細胞計數(shù) 20×109個/L個以上者。以上 3條提示膽囊已趨化膿壞疽,須立即手術;本組 27例符合此征,均急診手術,順利恢復。(4)有阻塞性黃疸或化膿性膽管炎者;此條提示患者Mirizzi綜合征或膽總管結石梗阻化膿,亦應及早手術[4]。本組黃疸手術患者 19例,1例為膽囊腫大壺腹部扭曲移位壓迫膽總管所致,1例為 Mirizzi綜合征,余 17例為膽總管結石伴膽管炎。(5)合并重癥胰腺炎(SAP)者;本組 4例患者合并輕型胰腺炎,1例膽囊切除術后4 d轉為重癥胰腺炎。(6)保守治療中病情不緩解或反而加重者應轉為手術治療;本組 2例保守效果不佳,轉而手術治愈。

3.3 手術時機選擇 急性膽囊炎應盡早行急診或早期手術。傳統(tǒng)理論以急性發(fā)作 ＜3 d內(nèi)為手術選擇的最佳期限,超過 72h則因膽囊及周圍粘連嚴重使手術困難與風險加大[5]。老年人有合并癥者,應盡量避免被迫的急癥手術,而是經(jīng)過積極充分的術前準備后進行早期手術治療。而有嚴重合并癥者則以保守治療為宜。對于合并胰腺炎者,若為膽道根阻膽源性胰腺炎,經(jīng) 24～72 h治療胰腺炎加重,則應及時手術切除膽囊,膽道引流減壓。合并胰腺炎較輕者,待病情穩(wěn)定 2～4周后再行切除膽囊。

[1]吳正車.高齡膽囊炎、膽石癥 72例治療體會[J].肝膽胰外科雜志,2000,12:521.

[2]劉永雄.急性膽囊炎的手術治療[J].腹部外科,1998,11:147-149.

[3]石美鑫,熊汝成,李鴻儒.實用外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:782.

[4]黎介壽,李維勤.重癥急性胰腺炎手術指征和時機的再認識[J].中國實用外科雜志,2003,23(9):514.

[5]朱明煒,唐大年,曹金鐸,等.開腹膽囊切除術致膽管損傷的防治[J].中國實用外科雜志,1999,19:477-479.