8例重型滲出性多形紅斑護(hù)理體會(huì)

房亞菲

重型滲出性多形紅斑也稱斯—瓊綜合征，是一種與免疫有關(guān)的急性非化膿性炎癥，以皮膚、黏膜多樣性表現(xiàn)為其特征。本病屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，常發(fā)生于過敏體質(zhì)的患兒。反應(yīng)原可為支原體、病毒、細(xì)菌、真菌感染，藥物(磺胺藥、抗菌藥物，特別是青霉素、紅霉素、頭孢類、抗驚厥藥物、鎮(zhèn)靜劑)及食物等[1]。我科于2009年1月～2010年10月共收治8例重型滲出性多形性紅斑患兒，經(jīng)精心治療及護(hù)理7例治愈，1例好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組8例，其中男5例，女3例。年齡4～9歲，診斷符合楊國亮現(xiàn)代皮膚病學(xué)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均有明確服藥史，起病急，病初都有發(fā)熱，體溫37.5～40℃。皮疹呈多形性，早期為紅色斑疹，丘疹，對稱分布于手背、足背、前臂、小腿、面及頸兩側(cè)，呈漸進(jìn)性，由四肢末端向上發(fā)展。斑丘疹的中央出現(xiàn)水皰，或因滲血而形成血痂。皮疹可發(fā)生于身體各個(gè)部位，如有皰疹，破裂后可形成潰瘍，有劇烈痛感及燒灼感。8例患兒均有口腔黏膜的損害，表現(xiàn)為口唇、舌、頰黏膜起水皰和糜爛，上覆血痂，可有出血及潰瘍形成，發(fā)生疼痛和吞咽困難。8例患兒均有眼瞼及結(jié)膜充血，糜爛及淡黃色分泌物。6例患兒并發(fā)尿道、外陰黏膜損害，造成排尿困難及疼痛。2例患兒有咳嗽、咳白痰。8例均經(jīng)抗感染(選用過敏反應(yīng)少的抗菌藥物)、抗過敏治療、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素及靜脈用丙種球蛋白、營養(yǎng)支持，并給予精心的護(hù)理后，7例治愈，1例好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理應(yīng)貫穿于整個(gè)治療、護(hù)理的過程中。住院后患兒由于環(huán)境的改變，加之患兒因全身瘙癢、局部疼痛、發(fā)熱，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的排斥心理，耐心的解釋、鼓勵(lì);治療中關(guān)心、愛護(hù)患兒，分散其對疼痛的注意力;保持患兒安靜，避免哭鬧，大笑，以免損傷的皮膚黏膜、口唇裂開，必要時(shí)給予藥物鎮(zhèn)靜。因本病臨床癥狀嚴(yán)重，家長心理壓力大。因此，要向家長講解本病的特點(diǎn)及發(fā)展經(jīng)過，讓家長協(xié)助、配合治療和護(hù)理，滿足患兒安全、愛與歸屬的需要，對疾病的康復(fù)至關(guān)重要。

2.2 一般護(hù)理 患兒全身皮膚皮疹潰瘍滲出，抵抗力低，隨時(shí)有感染的危險(xiǎn)。應(yīng)入住單間病房，進(jìn)行保護(hù)性隔離。每日開窗通風(fēng)2次，每次30 min，每日用空氣消毒機(jī)定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，病室保持清潔，室溫保持在24～26℃。衛(wèi)生間、病室地面及病房內(nèi)用物均用500 mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次。床單、被套、枕套等經(jīng)高壓蒸汽滅菌后使用[2]。護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作。限制陪護(hù)及探視人員。要求家長在接觸患兒前后必須清洗雙手或用3M免洗消毒液擦拭雙手。

2.3 飲食護(hù)理 飲食以高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化為原則，禁食魚蝦及刺激性食物，絕對禁食致敏或可疑致敏的藥物及食物。由于口腔黏膜損傷，患兒懼怕疼痛而拒絕進(jìn)食，為保證營養(yǎng)的攝入，可給予鼻飼。有消化道出血者遵醫(yī)囑予以禁食，并配合支持治療。口腔破潰好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)進(jìn)食，先給予溫涼的流質(zhì)飲食，可用吸管或用滴管耐心喂養(yǎng)。

2.4 對癥護(hù)理

2.4.1 眼部護(hù)理 患兒眼結(jié)膜充血、畏光，病室光線應(yīng)稍暗，白天光線強(qiáng)烈時(shí)可拉上窗簾，及時(shí)用生理鹽水棉簽清除眼部分泌物，洗凈后點(diǎn)眼藥水，如患兒可以配合囑其轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，使眼藥水均勻分布，再涂以眼膏[3]。注意動(dòng)作輕柔，勿損傷眼睛。眼藥水可選用阿昔洛韋眼藥水、氧氟沙星眼藥水和金因舒滴眼液交替使用，藥膏常選用紅霉素眼膏。

2.4.2 口腔護(hù)理 進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，如患兒口唇血痂致張口困難，勿讓患兒強(qiáng)行張口，應(yīng)用棉簽蘸清魚肝油使口唇充分濕潤，囑患兒慢慢張口，以免引起血痂處出血傷口裂開而加劇患兒疼痛。用5%碳酸氫鈉液漱口，3次/d，每次用長棉簽徹底清除口腔內(nèi)分泌物，創(chuàng)面涂康復(fù)新4次/d，口唇皸裂涂以清魚肝油。鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食后漱口，以達(dá)到保持口腔濕潤和清潔，減少細(xì)菌繁殖，促進(jìn)口腔愈合的目的。

2.4.3 皮膚、黏膜護(hù)理 皮膚、黏膜護(hù)理是保證治療效果和預(yù)防感染的關(guān)鍵[4]。本病宜采用暴露療法。患兒入院后頭發(fā)長者剃去頭發(fā)，為患兒修剪指甲。應(yīng)保持床單清潔、干燥和柔軟，及時(shí)清除脫落的痂皮、皮屑，定時(shí)翻身，避免長時(shí)間受壓。更換衣物時(shí)避免用力過大造成皮膚損傷。保持局部皮膚干燥，如有較大水皰，可在局部消毒后在皰底部用無菌注射器抽吸皰液，防止擦傷引起感染。對紅斑性損傷面積大并伴有大量滲液者，先用生理鹽水分片濕敷30 min，然后用蘸有淡碘伏溶液(濃度小于1∶20)的棉簽消毒糜爛面待干后，涂百多邦(莫匹羅星)，噴貝復(fù)劑，然后用紗布覆蓋，每4 h分片交替使用，起到消炎、促進(jìn)傷口愈合的作用。為防止痂下化膿損傷真皮，對于硬的痂皮要及時(shí)清除[5]。待痂殼下的新生皮膚長出后，由兩人相互協(xié)助，消毒患處后用無菌剪刀剪掉痂殼，注意勿損傷患兒的新生皮膚而致出血。新生表皮容易皸裂，此期護(hù)理應(yīng)保持創(chuàng)面濕潤，防止新生表皮損傷，可用無菌清魚肝油或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面。靜脈穿刺時(shí)，選擇皮膚完整無紅斑處穿刺，用小號留置針，避免因留置針過粗對皮膚造成損傷[6]?；純号P床休息時(shí)，將蓋被架空覆蓋，使蓋被與床墊之間形成一個(gè)獨(dú)立空間，患兒皮膚基本不與被單接觸，保持皮膚清潔，避免使用刺激性皂液，避免接觸化學(xué)制品及化妝品。

2.4.4 會(huì)陰、肛周皮膚護(hù)理 會(huì)陰、肛周有潰瘍者，可用1∶5 000高錳酸鉀液坐浴，2次/d，水溫32～34℃，每次便后用溫水清洗，用無菌紗布吸干，再予0.05%碘伏消毒潰瘍面，女孩，清洗和消毒時(shí)應(yīng)特別注意將大、小陰唇的褶皺分開，并用清魚肝油紗布隔開，避免發(fā)生外陰部黏膜粘連。肛周潮紅處涂以鞣酸軟膏。

2.5 高熱護(hù)理 及時(shí)補(bǔ)充水分，由于口腔潰瘍及張口困難，患兒不愿意多飲水，應(yīng)及時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體，盡量采用物理降溫，因本病屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)生于有過敏體質(zhì)的患兒，選擇藥物要慎重，減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

2.6 病情觀察 注意觀察患兒生命體征變化，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，常規(guī)檢查心電圖，了解心肌有無受累。觀察皮疹分布及愈合情況。脫屑時(shí)勿強(qiáng)行剝離，以免損傷出血。觀察口腔黏膜有無合并鵝口瘡。高熱不退時(shí)，除采取降溫處理、控制感染外，還要及時(shí)送檢血標(biāo)本行血培養(yǎng)。使用激素及丙種球蛋白治療時(shí)注意劑量準(zhǔn)確，時(shí)間正確，并密切觀察有無藥物不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患兒咳嗽，促進(jìn)排痰。每日記錄出入量，觀察有無體液不足及營養(yǎng)失調(diào)，及時(shí)補(bǔ)充液體及營養(yǎng)物質(zhì)。觀察有無血尿、少尿，早期預(yù)防急性腎衰竭。注意觀察大便顏色，早期發(fā)現(xiàn)消化道出血。

3 結(jié)果

7例患兒皮疹完全消退，未留有任何痕跡，口腔黏膜損害完全恢復(fù)，只有1例患兒因來時(shí)病情危重，眼結(jié)膜損害明顯，經(jīng)積極治療，多次請眼科會(huì)診，仍未完全恢復(fù)，留有干眼癥。

4 小結(jié)

重癥滲出性多形紅斑較少見，且發(fā)病急，發(fā)展快，病情嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性休克、急性心肌炎、心力衰竭、肺炎、肺不張、胸腔積液、腎炎、腎衰竭等并發(fā)癥[1]。故本病確診后應(yīng)早期、足量使用過敏反應(yīng)少的抗菌藥物和皮質(zhì)類固醇激素，并選用大劑量靜脈丙種球蛋白治療，配合支持治療，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。本組患兒由于及早落實(shí)了心理護(hù)理及眼部、口腔、皮膚黏膜、高熱、病情觀察等護(hù)理措施，對預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)患兒康復(fù)具有積極的意義。

[1]胡亞美，江載芳主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:691－692.

[2]儲(chǔ)蘭芳.1例卡馬西平致中毒性表皮壞死性松解癥的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2007，6(12):853 －854.

[3]陸琳琳.兒童重癥滲出性多形紅斑的護(hù)理[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，21(4):317 －318.

[4]張家玲，陳玉鳳，洪 波.兒童重癥多形性紅斑的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(5):352 －353.

[5]郭永蘭.重癥大皰性表皮松解型藥疹的護(hù)理2例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(1B):38.

[6]丁琛一，繆文英.1例T細(xì)胞性淋巴瘤性紅皮病患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(6):524 －525.