1例四級靜脈炎的護理體會

唐梅艷

靜脈輸液是現(xiàn)今醫(yī)療領域中治療疾病最基本的方法，而靜脈炎又是靜脈輸液中常見的并發(fā)癥。靜脈炎是靜脈輸液后引起的靜脈局部疼痛、紅腫、水腫或局部條索狀，甚至出現(xiàn)硬結的炎性改變，它既增加了患者痛苦，也增加了護理人員靜脈穿刺的難度。我院于2010年12月29日收治1例四級靜脈炎患者，經(jīng)對其進行精心的治療及護理，收到了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，74歲，因突發(fā)腹痛伴高熱12 h于2010年12月29日收入科，通過體格檢查及輔助檢查CT示:急性膽管炎，醫(yī)師確診該例患者為急性膽管炎，患者既往有支氣管哮喘、肺心病、腦梗死等病史。入科后給予對癥的治療措施:密切觀察生命體征的變化;胃腸減壓，禁食禁水;暫予抗炎、抑酸、護肝、祛痰、補液、腸外營養(yǎng)等對癥治療。入科后建立靜脈通道遵醫(yī)囑給予相關藥物治療，靜脈通道為右前臂外周靜脈，在輸注靜脈高營養(yǎng)液體(內含有50%葡萄糖注射液、10%氯化鉀、10%氯化鈉、氨基酸等)2/3的液體量后，該側肢體出現(xiàn)輕度腫脹，觸之感皮溫偏涼，穿刺處略顯紅。值班護士當時采取措施:立即拔除留置針，停止該側肢體輸入任何液體。約30 min后右上肢即出現(xiàn)散在小水泡，2 h后達到高峰，表現(xiàn)為患肢水泡呈片狀，少數(shù)融合，最大的可達3 cm×3 cm，皮膚蒼白、皮溫偏低，自訴疼痛劇烈，活動受限，壓迫水腫部位后組織呈凹陷狀。測得患肢肘上10 cm臂圍為35 cm，對側肢體臂圍為26 cm。立即請康復理療科醫(yī)師會診，確診為重度(四級)靜脈炎，診斷依據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會1998年制訂的靜脈炎報告分級。治療措施包括抬高患肢、局部封閉、硫酸鎂冷濕敷、紫外線治療等，對癥治療13 d后靜脈炎完全治愈，原發(fā)病也得以康復，于2011年1月10日康復出院。

2 護理措施

2.1 抬高患肢，做好一般護理 抬高患肢使其高于心臟的位置，用軟的泡沫墊托住患肢，使患者感覺舒適，抬高肢體以利于靜脈回流，消除水腫;對于水泡面積大于1 cm×1 cm，用注射器抽吸水泡內滲液，保留并保護好表皮組織使其貼合皮下組織;安慰鼓勵患者，增加其恢復健康的信心，加強心理護理，消除患者及家屬的恐懼;做好基礎護理，滿足患者的基本合理需求。

2.2 局部封閉加硫酸鎂濕敷 曹嵐等［1］采用2%利多卡因5 ml+地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml做局部條形封閉。地塞米松可阻止致炎、致痛、致敏物質的釋放，減輕炎癥的擴散，有促進組織修復的作用。利多卡因注射液具有局部麻醉及止痛功效，經(jīng)0.9%氯化鈉注射液稀釋后行局部封閉，可使藥物在靜脈炎周圍形成較高濃度，能迅速緩解不適，達到治療效果。臨床常用硫酸鎂溶液濕敷。硫酸鎂具有鎮(zhèn)靜和改善毛細血管和小動脈的痙攣，Mg2+可激活細胞的蛋白激活酶及ATP酶，使細胞膜通透性發(fā)生變化，穩(wěn)定膜電位，消除黏膜水腫，擴張局部血管，增強血液循環(huán)，改善血管內皮細胞功能，從而減少靜脈炎的發(fā)生［2］。用50%硫酸鎂紗布濕敷時主動向患者介紹其藥理作用，做好心理護理，減輕顧慮和緊張，使患者積極配合。方法:常規(guī)用50%硫酸鎂溶液冷濕敷(7～10℃)，持續(xù)冷敷1～2 h，使用時藥液浸透紗布后敷于患處，范圍應大于病變面積，注意藥液蒸發(fā)后再次浸濕紗布，要求局部潮濕和足夠藥液，每日2次。

2.3 紫外線治療 每日分別于上午9∶00和下午15∶00請康復理療科醫(yī)師行床邊紫外線照射治療。使用中長波紫外線作用于人體皮膚后，具有良好的消炎、鎮(zhèn)痛、脫敏、促進局部血液循環(huán)的作用［3］，能迅速改善局部的急性炎癥反應，從而達到緩解疼痛、改善循環(huán)、消除局部致炎因子、消除急性炎癥的目的。除此之外還具有殺菌、增強免疫功能、促進組織再生的作用。治療時采取臥位，患肢抬高并充分暴露，用治療巾遮蓋患者臉部及非治療區(qū)的皮膚。沿受累靜脈走行垂直照射，范圍較大可分區(qū)照射。紫外線照射的首次劑量視靜脈炎發(fā)生的部位不同而選擇，照射面積應大于病變面積1 cm，每日照射2次，3 d為1療程。

2.4 建立中心靜脈通路，避免外周靜脈穿刺 立即聯(lián)系靜脈治療小組專業(yè)人員，在麻醉科實施了鎖骨下靜脈穿刺技術，并動態(tài)連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓的變化。靜脈穿刺風險的評估與預防:老年人血管隨年齡增長而逐漸退變、內膜粗糙受損增多，產(chǎn)生促凝物質增加［4］。所以對老年患者實施靜脈穿刺或輸液時可能引起的并發(fā)癥進行風險評估是非常必要的。靜脈炎相關因素評估內容有:年齡、血液循環(huán)、營養(yǎng)狀況、治療措施、并發(fā)癥(高血脂、高血糖)、活動度等，對以上項目做一個簡單的預見性評估。基于患者血管條件差、循環(huán)差，治療藥物液體量大且有高滲液體，加上多種并發(fā)癥及活動受限，我們應該考慮到發(fā)生靜脈炎的可能性極大。在告知患者留置外周靜脈存在的危險性及征得同意之后，采取有效的預防性措施，避免外周靜脈穿刺，實施中心靜脈穿刺。此例靜脈炎患者給了我們很好的警示，如果再碰到此類患者首選PICC或中心靜脈穿刺。因為PICC不但能提供一條安全的經(jīng)脈通道，而且避免患者受到多次針刺的痛苦［5］。

2.5 合理制定患肢活動計劃 根據(jù)患者耐受程度，鼓勵并協(xié)助患者活動患肢。首先活動手指，做握拳動作;再活動前臂，做屈伸運動;最后活動全上肢，做旋轉運動?；顒訒r間及程度以患者不感覺疼、累為原則，力量逐漸增加，每日3組，每組做5～10次。

3 護理結果

治療前患肢肘上10 cm臂圍為35 cm，皮膚蒼白發(fā)涼，水泡面積為患肢1/3，疼痛感劇烈，懼活動;治療后第1～2 d，臂圍為33 cm，皮膚稍涼，水泡面積為患肢1/3，中度疼痛，可活動手指;第3～4 d，臂圍為32 cm，皮膚溫熱，水泡面積為患肢1/4，中度疼痛，可活動前臂;第5～6 d，臂圍為30 cm，皮膚溫熱、紅潤，3～4個水泡、少量水泡破潰結痂，輕度疼痛，可屈曲旋轉;第7～10 d，臂圍為28 cm，皮溫顏色正常，大面積水泡破潰處結痂，輕度疼痛，活動自如;第11～12 d臂圍為26 cm，皮溫顏色正常，破潰皮膚全部結痂，輕度疼痛，活動自如。保守治療13 d后，原發(fā)病得到控制，無腹痛、發(fā)熱，各項生化指標均在正常范圍內，CT復查結果正常，患肢皮膚破潰處全部結痂并有新生皮膚組織長出，活動良好，無疼痛不適，雙上肢臂圍均為25 cm，患者靜脈炎痊愈，康復出院。

4 小結

造成靜脈炎的危險因子:(1)導管針的材質、長度與管徑大小。(2)操作技術不良，不遵守無菌操作原則。(3)不適當?shù)拇┐滩课弧?4)導管針留置的時間太長。(5)固定方法不當。(6)輸液的濃度及酸、堿性太強，或不兼容造成沉淀。(7)患者本身的病理生理狀況，如年齡或疾病造成血管壁脆弱、發(fā)炎。(8)輸入液體的滲透壓及輸液的快慢。此例靜脈炎患者一方面是由于輸入高滲液體引起血漿滲透壓升高，使組織滲透壓也升高，血管內皮細胞脫水，局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素E1及E2，靜脈壁通透性增強［6］，靜脈中層膜出現(xiàn)血細胞浸潤的炎癥改變，釋放組織胺，使靜脈收縮、變硬而引起的靜脈炎;另一方面由于患者自身的原因，如年齡大造成的血管壁脆弱，及活動受限導致循環(huán)差，并且伴有多種并發(fā)癥也是導致靜脈炎的重要因素。預防靜脈炎的措施包括:(1)合理選擇輸液器及穿刺血管，使用精密輸液過濾器能降低靜脈炎的發(fā)生率，有效阻止微粒進入人體。對于輸注靜脈高營養(yǎng)液體的患者，首選中心靜脈給藥。由于中心靜脈血管管徑較粗，藥物輸入后很快被血液稀釋，大大降低了藥液對血管內皮的刺激和損傷，可有效地減少靜脈炎的發(fā)生。(2)加強護士的責任心與同情心，提高穿刺技術，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。輸液過程中及時巡視病房，如有滲漏及時處理;正確輸入液體與藥物，根據(jù)藥物的性質及液量調節(jié)好輸液速度;注意穿刺處有無紅腫滲液，如有異常及時處理，避免各種機械性刺激和損傷等。(3)靜脈穿刺風險的評估與預防。對實施靜脈穿刺或輸液時可能引起的并發(fā)癥進行風險評估在老年患者輸液治療過程中是非常必要的。

靜脈炎是靜脈輸液中常見的并發(fā)癥，但是嚴重的靜脈炎臨床不常見，因此對于類似四級的嚴重靜脈炎患者缺少護理經(jīng)驗。通過對該病例的護理，總結了以下經(jīng)驗:在靜脈輸液特別是輸入高滲液體的過程中，融入整體護理思想，以預防為主，善于觀察總結護理，盡量避免靜脈炎的發(fā)生。發(fā)生靜脈炎后及時地采取有效的治療護理措施，盡量減少患者的痛苦。只有將預防和發(fā)生后采取有效措施相結合，才能減少患者的負擔，提高我們的護理質量。治療方法中的局部封閉、硫酸鎂濕敷、紫外線照射等都是操作簡單、費用低廉、易于實施的措施，在靜脈炎的治療中普遍使用，療效很好，值得學習推廣。

［1］曹 嵐，唐春炫，羅庚求.局部封閉加硫酸鎂濕敷治療甘露醇所致靜脈炎的效果觀察［J］.護理學雜志，2005，20(21):39 －40.

［2］尹軍花.甘露醇所致靜脈炎的護理［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2010，30(3):86－87.

［3］喬志恒主編.新編物理治療學［M］.北京:華夏出版社，1994:340－354.

［4］張玉清，高 潔，劉建峰，等.危重患者發(fā)生深靜脈血栓的風險評估與護理對策［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(15):2027 －2028.

［5］程天翠，張夏玲，肖建紅.50%硫酸鎂濕熱敷防治PICC機械性靜脈炎45 例效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2010，16(5):99.

［6］白立芳，朱大江，李 煥，等.術后血栓性貴要靜脈炎11例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2006，9(8):843.