人獲得性免疫缺陷病病毒陽(yáng)性孕婦母嬰阻斷嬰兒隨訪的護(hù)理

朱麗紅,賁艷麗

艾滋病母嬰傳播占全世界嬰兒或兒童人體免疫缺陷病毒(HIV)感染的90%以上,是兒童(15歲以下)感染 HIV的主要途徑[1]。艾滋病母嬰傳播是艾滋病病毒感染的婦女在懷孕、分娩或產(chǎn)后哺乳等過(guò)程將艾滋病病毒傳給胎兒或嬰兒感染的過(guò)程。研究表明,在未干預(yù)的情況下,艾滋病母嬰傳播發(fā)生率達(dá)15%～50%,發(fā)展中國(guó)家為25%～35%[2]。我院自2003年10月啟動(dòng)預(yù)防艾滋病母嬰傳播(prevention of mother-to-child transmission of HIV,PMTCT)項(xiàng)目工作,對(duì) HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施,以保護(hù)兒童免受HIV病毒侵害,有效地減少嬰兒或兒童感染HIV病毒。對(duì)艾滋病感染產(chǎn)婦分娩的嬰兒隨訪應(yīng)在出生后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行。隨訪內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、喂養(yǎng)方式、嬰兒飲食情況,測(cè)量嬰兒體重、身高、體重指數(shù),對(duì)臨床體格檢查進(jìn)行評(píng)估,了解嬰兒血紅蛋白、血清蛋白、膽固醇、電解質(zhì)、肝腎功能等,現(xiàn)將我院HIV陽(yáng)性孕婦母嬰阻斷后嬰兒的隨訪護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

2004年1月—2008年12月通過(guò)咨詢與檢測(cè)發(fā)現(xiàn)34例HIV感染孕產(chǎn)婦,并經(jīng)烏魯木齊市疾病控制中心確認(rèn)。有6例孕婦選擇終止妊娠,28例孕婦自愿選擇繼續(xù)妊娠并接受PM TCT阻斷治療。分娩方式:剖宮產(chǎn)20例,自然分娩8例;28例嬰兒按照孕婦孕期用藥情況進(jìn)行母嬰阻斷,其中接受采用單一奈韋拉平(NVP)方案19例,接受齊多夫定(AZT)+NVP方案4例,未接受藥物阻斷的5例。28例嬰兒均選用人工喂養(yǎng)。新生兒出生體重2 200 g～4 200 g,平均3 142 g;1例嬰兒Apgar評(píng)分 4分,27例嬰兒Agpar評(píng)分均9分;目前隨訪滿9個(gè)月～12個(gè)月齡HIV抗體檢測(cè)陰性10例,滿18個(gè)月齡HIV抗體檢測(cè)陰性6例,其中滿18個(gè)月齡HIV抗體檢測(cè)陽(yáng)性嬰兒1例,轉(zhuǎn)入烏魯木齊市艾滋病防治綜合體系,1例嬰兒在6個(gè)月患嬰兒肺炎死亡,有10例嬰兒分別隨訪到3個(gè)月、5個(gè)月、9個(gè)月時(shí)失訪。

2 護(hù)理

2.1 嬰兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理 據(jù)艾滋病相關(guān)羞辱與歧視的研究現(xiàn)狀表明:對(duì)于HIV感染的歧視與羞辱仍廣泛存在,不同國(guó)家、地區(qū)羞辱程度不同。羞辱和歧視主要來(lái)自家庭成員、朋友和同事、性伴侶、衛(wèi)生服務(wù)供給者以及宗教團(tuán)體[3]。針對(duì)28例不同的問(wèn)題及心理反應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo),首先強(qiáng)調(diào)咨詢是保密的,耐心傾聽(tīng)嬰兒母親的訴說(shuō),努力尋求產(chǎn)婦內(nèi)心深處的情感所在,交流時(shí)注意肢體語(yǔ)言的應(yīng)用,在護(hù)理及隨訪嬰兒中不能有歧視的語(yǔ)言及動(dòng)作,與家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系,幫助嬰兒及母親度過(guò)分娩期,告知家長(zhǎng)PMTCT嬰兒隨訪的重要性,通過(guò)有效的咨詢保證出院后留下聯(lián)系方式隨時(shí)與固定的咨詢員保持聯(lián)系,完成嬰兒12個(gè)月～18個(gè)月的隨訪。

2.2 嬰兒的用藥護(hù)理 接受NVP方案的嬰兒出生后60 min內(nèi)服用首劑NVP 2 mg/kg 1次(或混懸液0.2 mL/kg)。最多不超過(guò)6 mg。服藥后觀察嬰兒1 h內(nèi)有無(wú)嘔吐情況,如有嘔吐需重新補(bǔ)服藥物 1次,再觀察1 h。接受AZT+NVP的母親用藥滿4周,嬰兒出生后除服用NVP方案以外,1 h后再給服用AZT藥物治療,按12 h 1次,每次劑量4 mg/kg,每日2次,連服7 d。對(duì)2例接受 AZT+NVP的母親用藥不滿 4周,嬰兒出生后除服用NVP方案以外,1 h再給服用AZT藥物治療,按12 h 1次,每次劑量4 mg/kg,每日2次,連服28 d,藥物對(duì)嬰兒是救命藥,嬰兒的生命取決于按時(shí)按量正確喂藥?；丶椅顾幍膵雰?住院期間教會(huì)母親喂藥,用通俗易懂的語(yǔ)言反復(fù)向嬰兒母親講明不能隨便停藥以及停藥的不良后果,喂藥時(shí)用1 mL注射器或帶有刻度的滴管抽吸藥液直接滴入嬰兒口中,并喂2勺水沖服藥物,同時(shí)電話了解嬰兒是否按時(shí)按量服藥,有無(wú)漏服,漏服的次數(shù)及原因,有無(wú)嘔吐、腹瀉等。

2.3 避免血液暴露的護(hù)理 新生兒出生時(shí),先在距離臍根部3 cm～5 cm處遠(yuǎn)距離斷臍,換手套再處理新生兒。及時(shí)用油紗布清除新生兒的皮膚、黏膜、鼻腔、口腔、耳內(nèi)、眼內(nèi)母血、羊水及分泌物,必須用吸耳球清理呼吸道,有條件的用吸痰器清理呼吸道。出生8 h后方可用流動(dòng)的溫水清洗新生兒,手法應(yīng)輕柔。對(duì)HIV陽(yáng)性母親產(chǎn)后陰道流血、惡露及月經(jīng)血可能會(huì)引起接觸人感染或污染環(huán)境,因此,產(chǎn)婦用過(guò)的衛(wèi)生巾等物品應(yīng)及時(shí)處理,可先噴灑消毒液,再放在垃圾袋內(nèi)丟棄;也可焚燒,還可以深埋,其深度要達(dá)到2.5 m,遠(yuǎn)離水源。接觸血及陰道分泌物后及時(shí)洗凈雙手,再接觸嬰兒,避免交叉感染。

2.4 嬰兒喂養(yǎng)護(hù)理

2.4.1 喂養(yǎng)方式的選擇 母親乳汁中的艾滋病病毒數(shù)量是造成母嬰傳播的危險(xiǎn)因素。因母乳喂養(yǎng)造成HIV母嬰傳播率為25%～35%,人工喂養(yǎng)的 HIV母嬰傳播范圍為15%～25%;混合喂養(yǎng)嬰兒HIV感染率26.1%,可能是喂養(yǎng)非母乳品對(duì)嬰兒腸道完整性有損害,降低抗感染、抗過(guò)敏、抗外傷的能力,當(dāng)喂食含有HIV病毒的乳汁時(shí),受損腸道有利于病毒吸收[4],增加?jì)雰焊腥韭?。?jīng)過(guò)咨詢28例產(chǎn)婦均選擇退奶措施,接受PMTCT項(xiàng)目提供配方奶粉喂養(yǎng)嬰兒。

2.4.2 喂養(yǎng)中注意事項(xiàng) 根據(jù)HIV感染家庭的經(jīng)濟(jì)狀況選擇人工喂養(yǎng)的食品。對(duì)接受PM TCT項(xiàng)目提供配方奶的嬰兒根據(jù)不同胎齡、不同月齡生長(zhǎng)發(fā)育的需求,對(duì)嬰兒提供不同時(shí)期的配方奶粉。對(duì)不接受PM TCT項(xiàng)目提供配方奶的嬰兒家庭,選擇牛奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)適當(dāng)稀釋喂養(yǎng)。嬰兒各器官發(fā)育尚不完善,抵抗力低下,由于奶具消毒不嚴(yán)格、配方奶液變質(zhì)或配制比例不夠等,易引起嬰兒鵝口瘡、腹瀉及營(yíng)養(yǎng)不良或其他感染所致嬰兒死亡的危險(xiǎn),對(duì)經(jīng)濟(jì)收入及文化層次低的產(chǎn)婦在選擇配方奶人工喂養(yǎng)嬰兒時(shí),告知喂養(yǎng)期間必須使用干凈開(kāi)水,喂養(yǎng)的器皿必須煮沸消毒,消毒的奶具必須用干凈毛巾遮蓋,配方奶一定按要求配制,配制后喂養(yǎng)剩余的奶粉一定丟棄,不可留到下次再配制使用。

2.4.3 喂養(yǎng)添加輔食的護(hù)理 告知嬰兒家長(zhǎng)出生后應(yīng)補(bǔ)充預(yù)防劑量的維生素 A、維生素D(如濃縮魚(yú)肝油、維生素A膠丸等),每日小劑量的服用,以增強(qiáng)身體的抵抗力。滿4個(gè)月添加泥糊樣食物,從1/4雞蛋黃開(kāi)始,6個(gè)月逐漸增加米糊、米粥等其他糊狀食物,增加泥糊狀食物的原則是從一種到多種,從少量到適量,從稀到稠,從細(xì)到粗。6個(gè)月以上的嬰兒盡可能提供動(dòng)物食物,如肉、家禽、魚(yú)、蛋、乳制品或其他含蛋白質(zhì)的食物,還應(yīng)該吃水果和蔬菜,避免成人咀嚼食物后喂給嬰兒。

2.5 嬰兒家長(zhǎng)的健康教育

2.5.1 艾滋病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo) 2003年在烏魯木齊開(kāi)展的一項(xiàng)研究中,32%的孕婦并不了解母乳喂養(yǎng)可以傳播艾滋病[5],并且對(duì)艾滋病母嬰傳播途徑、預(yù)防艾滋病母嬰傳播措施等內(nèi)容掌握較差。本組學(xué)歷構(gòu)成中小學(xué)及文盲3例、初中12例;大學(xué)或大專6例;高中或中專7例,咨詢時(shí),發(fā)現(xiàn)她們中間絕大部分對(duì)艾滋病基本知識(shí)及艾滋病母嬰傳播相關(guān)知識(shí)不了解,有的甚至一無(wú)所知,認(rèn)為艾滋病是性服務(wù)工作者才可能的疾病。針對(duì)這些家長(zhǎng)分別進(jìn)行一對(duì)一的咨詢教育,講解艾滋病相關(guān)知識(shí),主要包括艾滋病傳播途徑、危險(xiǎn)行為、預(yù)防及治療的方法、孕產(chǎn)婦感染的危害、母嬰阻斷治療的信息以及新疆對(duì)艾滋病孕產(chǎn)婦的PM TCT服務(wù)的提供和利用,使孕產(chǎn)婦能積極配合分娩并接受不同的干預(yù)措施。

2.5.2 嬰兒正確的檢測(cè)知識(shí)指導(dǎo) 住院期間在艾滋病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上應(yīng)重點(diǎn)與嬰兒母親溝通嬰兒檢測(cè)HIV的意義,告知感染母親HIV的抗體IgG可以直接經(jīng)過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi),使一部分嬰兒出生后即帶有HIV抗體。這些抗體一般需要9個(gè)月～12個(gè)月逐漸消失,有的長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月才消失[6]。按時(shí)隨訪監(jiān)測(cè)不僅可以對(duì)母嬰阻斷的效果評(píng)價(jià),更要了解嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況等情況,以保證嬰兒健康成長(zhǎng),減少兒童艾滋病的感染率,取得他們的配合,保證能夠按時(shí)隨訪和獲得監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

2.5.3 嬰兒預(yù)防接種知識(shí)的指導(dǎo) 告知家長(zhǎng)嬰兒出生時(shí)已接受乙肝疫苗接種,在1個(gè)月及6個(gè)月時(shí)需再次接種。28例嬰兒全部接受乙肝疫苗接種。28例嬰兒出生后9個(gè)月～12個(gè)月內(nèi)未排除HIV感染,不能接種卡介苗,隨訪中告知母親嬰兒在后續(xù)計(jì)劃免疫程序中暫緩接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗、麻疹疫苗、水痘疫苗、輪狀病毒疫苗等減毒活疫苗等減毒活疫苗,不適于艾滋病感染或尚未除外艾滋病感染的嬰兒接種。有7例嬰兒按正常計(jì)劃免疫程序接種滅活疫苗,9例擔(dān)心隨訪監(jiān)測(cè)時(shí)嬰兒和母親的特殊身份被其他人知道,未按正常計(jì)劃免疫程序接種滅活疫苗。在排除嬰兒艾滋病感染后,按國(guó)家規(guī)定的計(jì)劃免疫程序進(jìn)行補(bǔ)種疫苗。對(duì)未完成脊髓灰質(zhì)炎疫苗、麻疹疫苗接種的嬰兒,避免帶嬰兒去人群密集的場(chǎng)所,也避免嬰兒與結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等病人接觸,增加感染的機(jī)會(huì)。

2.5.4 家庭的防護(hù)知識(shí)指導(dǎo) 避免經(jīng)母親手感染HIV,母親在護(hù)理嬰兒前后應(yīng)用肥皂和流動(dòng)水洗凈雙手,同時(shí)要保持手皮膚完好、無(wú)破損。若手破潰有開(kāi)放性傷口時(shí),應(yīng)用流動(dòng)水徹底清洗傷口,再進(jìn)行消毒包扎,接觸嬰兒應(yīng)戴手套,也可有家人代喂養(yǎng)嬰兒或護(hù)理嬰兒。同時(shí)告知產(chǎn)婦家中備消毒劑(如碘酒、乙醇、84消毒液)和手套以便隨時(shí)使用。

3 討論

據(jù)估計(jì),全球每年受到艾滋病病毒母嬰傳播威脅的兒童有250萬(wàn)人,新增感染兒童為60萬(wàn)人～70萬(wàn)人。每天約有2 000例兒童感染艾滋病。艾滋病感染使全球新生兒死亡率增加了75%[7]。15歲以下兒童感染HIV主要來(lái)自于母親。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)和研究證明,實(shí)施PMTCT綜合干預(yù)措施,可使艾滋病母嬰傳播率下降1/3～2/3。由于嬰兒出院后需長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月的監(jiān)測(cè)和隨訪,如何做好隨訪中的護(hù)理是保證PMTCT效果的難點(diǎn),作為直接照顧嬰兒的家長(zhǎng),如何分階段、重點(diǎn)地選擇健康教育內(nèi)容和方法,使嬰兒的父母接受艾滋病的相關(guān)知識(shí)、提高遵醫(yī)行為、掌握護(hù)理技巧是做好隨訪護(hù)理的關(guān)鍵。需要專職咨詢員熟練掌握溝通和交流的技巧,注意家長(zhǎng)不同的心理,對(duì)少數(shù)民族的病人,最好由本民族的咨詢員咨詢輔導(dǎo),同時(shí)做好嬰兒用藥的護(hù)理及喂養(yǎng)的護(hù)理也是保證PMTCT效果,減少艾滋病母嬰傳播率發(fā)生的基礎(chǔ)。專業(yè)婦幼保健人員細(xì)致、耐心的工作作風(fēng)和良好的職業(yè)操守以及全社會(huì)對(duì)艾滋病病人的寬容和關(guān)愛(ài)對(duì)于提高隨訪率同樣重要。

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