發(fā)達國家老年護理經(jīng)驗及對我國老年護理的展望1)

彭蘭地

我國是世界上擁有老齡人口最多的國家,也是老齡人口增長最快的國家,黨和政府對老年護理的產(chǎn)業(yè)發(fā)展與專業(yè)人才培養(yǎng)高度重視,老年護理事業(yè)正在快速發(fā)展,但與西方國家相比還整體落后。發(fā)達國家由于其經(jīng)濟的支撐和政府的重視而形成了較為科學、完善的老年護理管理體系和服務模式?，F(xiàn)將世界部分發(fā)達國家老年護理的特點綜述如下。

1 日本老年護理的立法對我國的啟示

日本雖然只有1.27億人,面積37.8萬平方千米[1],但立法卻是一個非常完善的國家。完備的法律制度,使日本各項事業(yè)有周密嚴謹?shù)慕Y構布局、順暢有效的運營模式,其養(yǎng)老體系與老年護理事業(yè)也是如此。日本政府早在1963年就制定了《老人福利法》[2],隨后又頒布了《老年人保健法》《高齡老人保健福利推進10年戰(zhàn)略計劃》(又稱“黃金計劃”)和《護理保險法》等相關政策和法規(guī),從老人的福利、保健、保險等方面為社區(qū)老年服務提供了強有力的制度保證和法律支持。20世紀70年代日本經(jīng)濟處于鼎盛時期,《醫(yī)療保險法》規(guī)定,對 60歲以上老人醫(yī)療保健是免費的,80年代的石油危機使日本經(jīng)濟受創(chuàng),老年人積聚在醫(yī)院,國民健康保險體系赤字持續(xù)擴大,國家被迫制定《老年人保健法》,規(guī)定了老年人醫(yī)療保健中自付的比例,即使如此也無法從根本上彌補醫(yī)療保健帶來的財政赤字,直到1997年日本政府制訂并通過了《護理保險法》,2000年4月正式開始實施,這種狀態(tài)才得到根本性改變,既減輕政府的財政負擔,又解決了人口快速老齡化帶來的各種社會問題,滿足了老年人對健康保健越來越高的需求。《護理保險法》立法的主要目的是為提高老人的生活質(zhì)量(QOL)保駕護航,保險的形式為強制性保險,具有社會保險性質(zhì)[3],其主要內(nèi)容包括兩個方面[4]。①參加的主體及費率繳納:參加的主體為政府和40歲以上的公民。保險費的繳納一半由國家、都道府縣、市町村三級政府按照2︰1︰1的比例提供補貼,另一半個人繳納,40歲～64歲者交納保險費且與自己的收入水平成正比,65歲以上的被保險者根據(jù)已加入的醫(yī)療保險計算保險費,并與醫(yī)療保險費一并交納,特別困難者可由地方政府繳納。②護理保險的給付:包括給付的對象和形式、給付的程序、給付費用的承擔等?！蹲o理保險法》有力地促進了日本老年護理事業(yè)的發(fā)展,使老年護理資源迅速擴張,完整地涵蓋了高齡者所需服務的每一個角落;保證了高齡者不管是在老年護理機構還是在家都能得到全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務。

我國和日本一衣帶水,傳承文化相似,和日本20世紀末一樣,經(jīng)歷著經(jīng)濟的快速發(fā)展、人口的加速老年化、家庭養(yǎng)老功能的弱化等過程,在家庭養(yǎng)老快速向社會養(yǎng)老過渡中,首先建立相應的法律法規(guī),有利于建立合理完善的養(yǎng)老服務體系,構建完備的老年護理機構網(wǎng)絡,確保老年護理項目開展的經(jīng)費支持等。雖然我國1995年就出臺了《國務院關于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》,但僅僅從經(jīng)濟上做出了明確的保障規(guī)定,而老年人的問題不僅是經(jīng)濟問題,他們更需要生活照顧、精神安慰和健康促進。因此,除了出臺更加完備的社會保障法、社會福利法、保險法以外,制定我國的護理保險法,直接規(guī)定護理服務的法律條文至關重要[5];與法律的制定相配套,實施老年護理機構和護理人員資質(zhì)審查制度、護理津貼制度、護理人員考試進修制度、受護理者申訴制度、服務質(zhì)量檢查制度等系列配套措施,并以法律的形式予以保障,對于提高老年護理服務水平和護理質(zhì)量是非常必要的。

2 瑞典完善的老年護理管理網(wǎng)絡值得學習

瑞典政府和衛(wèi)生行政機構非常重視老年護理服務,投入相當多的經(jīng)費,建立了完善的老年護理服務網(wǎng)絡和機構。如瑞典在20世紀90年代初期就建立了國家健康護理管理委員會(HCB)[6],主要負責家庭護理、老人護理院及其他老年護理機構的事務,其中包括精神和智力殘障老人的護理。每個地區(qū)設健康管理委員分會,由經(jīng)理負責管理,下設1個中心理事會和4個區(qū)域辦公室,區(qū)域辦公室根據(jù)人們的需要和現(xiàn)有的立法等為本區(qū)域所有的老年人提供盡善盡美的醫(yī)療和護理服務。每個區(qū)域設主任1名,他們必須定期向委員會經(jīng)理和理事會匯報工作。同時,每個區(qū)域再分為10個護理中心,分別負責若干個老人護理院、康復中心、老人公寓和家庭護理的工作?？祻椭行挠嗅t(yī)生、康復技師、心理學家,向病人提供治療和咨詢,并設有康樂室、手工作業(yè)室及午間用餐的餐廳和午休室,中心為日托性質(zhì),備有特制汽車接送入托老人。政府還在普通住宅區(qū)內(nèi)建造老年公寓,或在一般住宅建筑中酌建便于老人居住的輔助住宅,使老人能居住在子女附近。老年人在公立醫(yī)院或牙科醫(yī)院治療,享受免費待遇。

進入新世紀,我國的老年護理事業(yè)得到了政府的高度重視,在借鑒國外的經(jīng)驗基礎上得到了長足的發(fā)展,出現(xiàn)了家庭養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老、專業(yè)機構養(yǎng)老、高級養(yǎng)老社區(qū)、“候鳥式”養(yǎng)老等多種模式共存的局面[7]。專業(yè)養(yǎng)老機構有養(yǎng)老院、敬老院、老年護理院、老年醫(yī)院等,由于這些機構分屬不同的部門,有的屬衛(wèi)生系統(tǒng),有的屬民政系統(tǒng),沒有統(tǒng)一的管理機構,使得老年護理的要求不一致、標準不統(tǒng)一、護理管理和效績考核不規(guī)范。因此,我國應在盡快建立《護理保險法》的基礎上,建立全國老年護理管理網(wǎng)絡,從國家到地方設立專門的管理機構,對老年護理機構進行專門管理,設立統(tǒng)一的護理評估標準,對老年人進行分級、分層護理,對不同層次的老年護理機構設立相應的護理內(nèi)容和項目,統(tǒng)一操作標準和考核標準,進行規(guī)范化管理。

3 借鑒美國護理服務的多樣化,發(fā)展我國差異化老年護理服務

高質(zhì)量的生活使美國人平均壽命延長,使美國人口老齡化問題突出,同時美國又是一個貧富不均的國家,老年護理保險實施的又是商業(yè)保險,保險人的給付與投保人繳費的相關性很強,而且健康狀況差的人一般不能投保,美國老年人只能根據(jù)自身的身體狀態(tài)和經(jīng)濟條件選擇不同級別的養(yǎng)老機構進行老年護理,從而促進了美國老年護理模式的多元化。①家庭健康護理:這是最基本的老年護理形式,一般由病人選擇專業(yè)護理機構的護理人員及護理類型的上門護理方式,其內(nèi)容主要包括老年人身體狀態(tài)的評估、必要的生活介助、健康教育等;②機構性專業(yè)護理:最普遍的是由聯(lián)邦政府出資興辦的護理之家、康復中心、醫(yī)護型老年公寓,也是聯(lián)邦醫(yī)療救助和醫(yī)療護理計劃的推薦機構,主要適宜于那些需要連續(xù)性照顧的老年人,如醫(yī)院外的預防性照顧、理療、精神護理等;③醫(yī)院的老年護理:是指為高?；虿∏閺碗s的老年人提供高質(zhì)量的護理,這種高級護理實踐可使病人住院時間縮短、急診就診次數(shù)減少、感染率降低、功能得到改善、病人和家庭滿意度高;④依托社區(qū)的居家護理:與護理之家相比,接受此類護理服務的病人可以選擇在社區(qū)中心或是在家中接受統(tǒng)一安排的護理計劃;⑤依托于各種慈善機構的起居協(xié)助中心、日間照護中心、老人院、寧養(yǎng)院等,代為上班族子女照顧需要護理的老人。

中國老年人及其家庭存在許多與美國類似的問題[8]:我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡、養(yǎng)老保險覆蓋面不全、居民收入高低不均及老年人文化背景和觀念的差異、家庭養(yǎng)老功能弱化等,使我國養(yǎng)老護理發(fā)展必然走多樣化、差異化之路。“家庭養(yǎng)老”是以家庭為核心、以子女提供生活服務為依靠,為居住在家的老年人提供以解決日常生活困難為主要內(nèi)容的服務,在以后很長時間內(nèi)將仍是我國廣大農(nóng)村和中西部地區(qū)城市最普遍的養(yǎng)老護理方式。“社區(qū)居家養(yǎng)老”是目前我國政府引導的、服務范圍較廣的養(yǎng)老模式,它是以社區(qū)為核心、以家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、老年“日托班”為依托,以老年護理專業(yè)化服務為依靠,為社區(qū)老年人提供生活與健康服務的專業(yè)化養(yǎng)老模式,可成為我國養(yǎng)老護理的主體方向。“專業(yè)機構養(yǎng)老”是指為空巢老人或無自理能力的老年人提供24 h居住、醫(yī)療、保健、康復和護理的配套服務,包括老年公寓、養(yǎng)老院(老年社會福利院)、敬老院、老年護理院或醫(yī)院等。作為專業(yè)養(yǎng)老場所,在安全性方面較有保障,特別對生活不能自理的老年人能夠得到專人照料,突發(fā)情況下可及時得到醫(yī)治?！案呒夝B(yǎng)老社區(qū)”和“候鳥式”養(yǎng)老是近年來我國沿海發(fā)達地區(qū)開始流行的養(yǎng)老模式[9],滿足我國富裕居民的需求,可作為養(yǎng)老護理的補充。

4 德國的老年護理教育可作為我國職業(yè)教育的范式

德國的老年護理教育有3個層次:中專、專科培訓、大學本科,其教育的主體是中專職業(yè)培訓教育[10],主要培訓老年護士和老年護士助手。接受護理教育的最低要求是完成10年的基礎教育,入學年齡為17歲。學生的來源主要是家庭婦女、失業(yè)再就業(yè)者和一些應屆高中畢業(yè)生,不設入學考試[11]。學生經(jīng)過1年半的學習與考試,可得到國家認可的老年護士助手資格,能在德國境內(nèi)的護理院做老年護士助手。通過3年學習和考試,獲得老年護士資格,可在歐盟任何一個國家的護理院、醫(yī)院和社區(qū)家庭護理中心工作。學校特別注重學生職業(yè)能力的培養(yǎng),學生在校學習時間和實習時間為1∶1,學校的教學方式極其靈活,老師充分利用教學工具,較少板書,理論知識通過投影儀演示,實際操作盡可能讓學生在真實或仿真的環(huán)境中完成,有些通過錄像帶來完成。專科培訓為老年護理的繼續(xù)教育,對從事老年護理2年～3年的老年護理從業(yè)人員或從臨床護理轉(zhuǎn)崗的護士進行培訓學習,使勞動者的素質(zhì)得到提高。目前德國有5所大學招收老年護理本科生,培養(yǎng)老年高級護理、科研與管理的學士或碩士。

我國養(yǎng)老服務日益差異化、多樣化,服務崗位和從業(yè)人員包括老年人自身、子女、保姆、護工、老年護理員、社區(qū)護士、注冊護士和社區(qū)衛(wèi)生服務機構和養(yǎng)老機構的管理人員。差異化養(yǎng)老和老年護理崗位的多元化對老年護理教育提出了嚴峻的挑戰(zhàn),應對的主要措施和德國一樣,更應該是一種多元化的職業(yè)教育,走老年護理教育的大眾化、職業(yè)化、專業(yè)化與現(xiàn)代化的道路。首先,在短期內(nèi)我國特別是廣大農(nóng)村仍然還將延續(xù)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式,全民特別是老年人健康教育、年輕人的道德教育,有利于培養(yǎng)全民養(yǎng)老、防老意識,增強老年人防病治病與生活自理的能力。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和養(yǎng)老機構的護工是目前我國從事老年專業(yè)護理的主力軍,而他們絕大多數(shù)沒有經(jīng)過專門的學習或培訓,在中專學?；驐l件較好的老年護理院開設培訓班,設置老年護理相關課程,考試合格者發(fā)放老年護理員證[12],使他們做到持證上崗,是迫切需要解決的問題。隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務體系的逐漸完善及一批高級養(yǎng)老機構的建設,對高級老年護理人才需求越來越明顯,而我國高等教育老年護理專業(yè)設置還是空白[13],必須盡快著手研究高級老年護理人才培養(yǎng)方案與專業(yè)設置和相關課程建設,促進高級老年護理與管理人員的培養(yǎng),以適應我國人口快速老齡化的需求。另外,職業(yè)教育方法和手段必須改革,加強學生實踐操作能力和職業(yè)綜合素質(zhì)的培養(yǎng),充分利用實驗設備和先進的教學手段,增加實踐性教學的比重,開展理論與實踐一體化教學,真正做到教、學、做的統(tǒng)一,培養(yǎng)實用型老年護理人才。

5 小結

2000年我國就已跨入老齡化社會的行列,但社會養(yǎng)老、老年護理事業(yè)才剛剛起步,縱觀各國老年護理的發(fā)展過程,借鑒國外的成功經(jīng)驗,他山之石可以攻玉,站在老年護理的制高點上,思考和布局我國老年護理事業(yè)的未來。在頂層設計上,我國應在現(xiàn)有法律基礎上盡快制訂詳細的老年護理相關法律,特別是老年護理保險法,按照法律的要求布局我國養(yǎng)老服務與管理體系,規(guī)范老年護理服務,動用全社區(qū)的力量,發(fā)展和完善不同層次的老年機構,開展多元化的老年護理職業(yè)教育,走老年護理教育大眾化、職業(yè)化、專業(yè)化和現(xiàn)代化的道路,為養(yǎng)老服務體系培養(yǎng)實用性老年護理人才。

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