許 瑾

喉癌是耳鼻咽喉—頭頸外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，其治療手段以手術(shù)及放療為主，常施行全喉切除或部分喉切除術(shù)，全喉切除術(shù)是治療中、晚期喉癌的一種最有效的主要手段。而全喉切除的患者術(shù)后長(zhǎng)期帶氣管套管，語(yǔ)言功能受到極大影響，甚至于喪失，同時(shí)也影響了患者的生活質(zhì)量，術(shù)后也容易出現(xiàn)切口感染甚至咽瘺，因此對(duì)全喉切除術(shù)后患者進(jìn)行出院時(shí)的心理適應(yīng)、語(yǔ)言康復(fù)、日常生活等方面的康復(fù)指導(dǎo)十分重要［1］。為使患者出院后很快適應(yīng)生活方式的改變，對(duì)基本生活能重新定向，重塑自我信心，我科對(duì)30例喉癌行全喉切除術(shù)患者實(shí)施了出院康復(fù)指導(dǎo)，效果較滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2006年1月～2009年12月，我科收治喉癌行全喉切除手術(shù)患者30例，男29例，女1例。年齡39～83歲，平均年齡56.67歲。其中單側(cè)頸廓清術(shù)5例，雙側(cè)頸廓清術(shù)1例，單純?nèi)砬谐g(shù)24例。均帶氣管套管出院。

2 結(jié)果

患者出院后均能及時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)診，出院后無(wú)感染、咽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)套管脫出引起窒息情況，無(wú)1例出現(xiàn)氣管套管內(nèi)異物。

3 康復(fù)指導(dǎo)

3.1 方法

患者住院期間，我科有書(shū)面的健康教育資料，供患者及家屬閱讀，護(hù)士在日常工作中，對(duì)患者及家屬反復(fù)多次進(jìn)行講解示范，使患者及家屬在出院前能掌握氣管套管的清潔、消毒方法及在氣管套管內(nèi)滴入化痰藥的方法，床位護(hù)士在患者出院的前1 d對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，教會(huì)家屬更換喉墊和吸痰的方法，考核家屬獨(dú)立操作的能力，直到熟練掌握?？苾?nèi)有患者出院聯(lián)系卡，上面有科內(nèi)的電話、主管醫(yī)師、床位護(hù)士的名字，患者及家屬可以隨時(shí)打電話進(jìn)行咨詢。給予患者出院處方，寫(xiě)明飲食、用藥、活動(dòng)與休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、精神情緒等方面需要注意的事項(xiàng)，讓患者一目了然。

3.2 內(nèi)容

3.2.1 心理疏導(dǎo) 全喉切除術(shù)后，面對(duì)終生失去發(fā)音功能的事實(shí)及喉癌術(shù)后帶管出院，患者心理負(fù)擔(dān)很大，因此，特別要做好心理疏導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)耐心、細(xì)心地講解，幫助患者樹(shù)立信心，幫助患者適應(yīng)自己的形象，鼓勵(lì)患者以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病。首先要強(qiáng)調(diào)患者手術(shù)后的所得，勸慰患者不要過(guò)多的哀傷，應(yīng)該為活下來(lái)感到振奮;其次幫助患者認(rèn)識(shí)到康復(fù)首先應(yīng)該是自己接受現(xiàn)狀，然后別人才會(huì)逐漸接受，應(yīng)努力改變生活方式，為自己和家庭以及周圍的人創(chuàng)造一種安寧和舒適的感覺(jué)。用情緒釋放的方式，如傾聽(tīng)、發(fā)泄等，身體恢復(fù)后，盡快學(xué)會(huì)說(shuō)話，積極參加工作和社會(huì)活動(dòng)，與無(wú)喉朋友多接觸，重新融入社會(huì)，而不是與他人不相往來(lái)、與世隔絕。

3.2.2 語(yǔ)言康復(fù)練習(xí) 喉切除患者最主要和最直接的影響是語(yǔ)言的喪失。喉癌患者以老人多見(jiàn)，他們大多文化水平低，筆談困難，所以比較理想的溝通方法應(yīng)為語(yǔ)言交流。目前使用較多的方法有:(1)氣管—食管發(fā)聲。利用手術(shù)方法在氣管—食管之間形成一個(gè)通道，肺內(nèi)氣流經(jīng)此通道進(jìn)入食管或下咽腔，沖擊黏膜而發(fā)聲。(2)人工喉。這是體外人造的機(jī)械裝置，分氣動(dòng)人工喉、電子人工喉。(3)食管發(fā)聲。通過(guò)將空氣吸入食管，然后釋放這些空氣，這樣引起食管入口處黏膜振動(dòng)而產(chǎn)生聲音。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適合的發(fā)聲重建方法。語(yǔ)音訓(xùn)練從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先讀數(shù)字，然后詞組、短句、自然交流或?qū)υ?，教?huì)患者配合好呼吸和發(fā)音的協(xié)調(diào)，逐步糾正發(fā)音時(shí)的漏氣現(xiàn)象。講話時(shí)一只手按住氣管造瘺口，使聲音集中。首先建立信心，并將要講的話預(yù)先準(zhǔn)備好，開(kāi)始應(yīng)和親朋好友對(duì)話，他們了解情況會(huì)很耐心地傾聽(tīng)并給予鼓勵(lì)，以增強(qiáng)信心，對(duì)提高講話水平有幫助。為使聲音集中，可打電話練習(xí)發(fā)音。因?yàn)樵捦驳木嚯x較近，聲音集中，可以彌補(bǔ)食管發(fā)音頻率低、音量小等不足。

3.2.3 預(yù)防感染指導(dǎo) 喉是呼吸的主要通道，同時(shí)還具有吞咽保護(hù)功能。由于喉切除術(shù)后，氣管斷端直接造瘺于頸前，并與皮膚縫合，呼吸排痰將由氣管造瘺口完成。(1)保持呼吸通暢，指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰，保持口腔清潔。(2)保持室內(nèi)清潔溫暖。每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，保持適宜的溫濕度，保持室溫18～22℃，濕度60% ～70%，濕度過(guò)低，可導(dǎo)致患者呼吸道黏膜干燥，不利于控制感染［2］。充分濕化氣道，防止痰液黏稠。指導(dǎo)患者及家屬化痰液的配制方法，向套管內(nèi)滴入含慶大霉素、糜蛋白酶的生理鹽水3～4滴，保持呼吸道濕潤(rùn)。注意用注射器滴入化痰液時(shí)要用膠布固定針頭，防止針頭脫落到氣管套管內(nèi)形成氣管異物。(3)保持套管通暢。氣管套管每日定時(shí)煮沸消毒2～3次，每次20～30 min。消毒前，用軟毛刷清除套管內(nèi)的分泌物，防止分泌物結(jié)痂堵塞套管。待套管冷卻后，須按氣管套管的彎曲度向內(nèi)插入氣管造瘺口內(nèi)。套管口用1～2層生理鹽水無(wú)菌紗布覆蓋，防止灰塵異物吸入。注意調(diào)節(jié)套管固定帶的松緊度，以一手指活動(dòng)度為宜。(4)要保護(hù)瘺口清潔，指導(dǎo)患者家屬每日更換喉墊，隨時(shí)用柔軟、干凈的紙巾擦凈造瘺口周圍的分泌物，每日用生理鹽水紗布清除附著于瘺口的結(jié)痂，保持造瘺口周圍清潔干燥。

3.2.4 預(yù)防造瘺口狹窄 如果一個(gè)氣管造瘺口不能充分清除分泌物、不能滿足正常的呼吸需要、或者需要永久帶管、或者影響發(fā)聲重建而給患者帶來(lái)生活和精神上的負(fù)擔(dān)就可以認(rèn)為其氣管造瘺口狹窄。形成的相關(guān)因素，包括術(shù)后氣管造瘺口周圍感染致氣管造瘺口周圍瘢痕的環(huán)行增生，上方皮瓣因皮下脂肪過(guò)多而垂入造瘺口。護(hù)士應(yīng)教患者做好氣管瘺口護(hù)理，防止感染。佩帶氣管套管，定期復(fù)查，在醫(yī)師指導(dǎo)下使用管徑漸大的金屬套管進(jìn)行性擴(kuò)張?jiān)殳浛凇?/p>

3.2.5 生活行為指導(dǎo) 指導(dǎo)患者建立良好的生活習(xí)慣，居住環(huán)境要舒適安靜，保證充足的睡眠，要經(jīng)常聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)、看看電視，可以種種花草，要經(jīng)常散步，也可以練太極拳等適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防感冒。鼓勵(lì)患者積極練習(xí)發(fā)音，有效的和人進(jìn)行交流。囑患者不要游泳，盆浴時(shí)水位不可超過(guò)氣管套管口［3］，以預(yù)防肺內(nèi)感染。患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理飲食。忌煙酒，要少食多餐，選擇易消化、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少吃刺激性強(qiáng)、辛辣食物。進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，防止嗆咳。

3.2.6 指導(dǎo)患者自我檢查 教會(huì)患者自檢方法，如摸頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，咳嗽時(shí)有無(wú)痰中帶血、呼吸困難，氣管造瘺口有無(wú)破潰、感染、新生物等。教會(huì)患者及家屬套管脫出的緊急處理方法，患者如果出現(xiàn)呼吸困難、切口涌出大量新鮮血液、切口裂開(kāi)、切口糜爛等情況，需要立即到醫(yī)院由醫(yī)師進(jìn)行處理。對(duì)患者講解出院后復(fù)診的目的和意義。要求患者終身復(fù)診，出院后1個(gè)月來(lái)院復(fù)診1次，病情穩(wěn)定后每3個(gè)月復(fù)診1次。

4 體會(huì)

4.1 患者生活質(zhì)量提高

做好患者的出院康復(fù)指導(dǎo)，可以提高喉癌患者的生活質(zhì)量［4］。喉癌患者不能與人進(jìn)行正常的交流，因此比其他癌癥患者承受更多的心理壓力。通過(guò)康復(fù)指導(dǎo)后隨訪，97.6%的患者出院后能坦然面對(duì)社會(huì)，心情開(kāi)朗樂(lè)觀，能從事力所能及的事情，生活基本達(dá)到自理。

4.2 有效預(yù)防了并發(fā)癥

患者出院后均能及時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)診，出院后無(wú)感染、咽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)套管脫出引起窒息情況，無(wú)1例出現(xiàn)氣管套管內(nèi)異物。

4.3 患者滿意度提高

對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者及家屬提出問(wèn)題，護(hù)理人員與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通交流，患者及家屬均能理解自我護(hù)理對(duì)維護(hù)自我健康的重要性，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任感，增加了患者及家屬對(duì)護(hù)士的滿意度。

4.4 護(hù)理質(zhì)量提高

隨著整體護(hù)理的開(kāi)展，健康教育工作已經(jīng)成為一種治療手段被應(yīng)用于臨床［5］，護(hù)士根據(jù)患者及家屬的具體情況，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，充分體現(xiàn)了護(hù)士的自身價(jià)值，護(hù)理人員不斷豐富自己的專業(yè)水平和技能，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

［1］ 高 冰.喉癌病人術(shù)后康復(fù)護(hù)理［J］.家庭護(hù)士，2008，6(5B):1281－1282.

［2］ 程雪梅，杜 娟，宮國(guó)俊，等.喉癌氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(9):33 －34.

［3］ 蔡 潔，蟻靜君，張 燕，等.喉癌部分切除術(shù)25例圍術(shù)期健康教育［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(12):34 －35.

［4］ 陳舒燕，陳 蒙，曾喜勤.健康教育對(duì)喉癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，6(12):1522.

［5］ 黃津芳，劉玉瑩，楊春梅，等.外科患者健康教育需求特點(diǎn)及施教對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，1999，34(5):270.