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    急性重癥胰腺炎內(nèi)科治療的護(hù)理

    2011-08-15 00:45:31蔣勤華夏偉珍
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2011年13期
    關(guān)鍵詞:胰腺炎重癥急性

    蔣勤華 夏偉珍

    重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病突然,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病情進(jìn)展迅速,易引起全身多臟器功能損害,病死率高達(dá)20% ~30%[1]。在SAP發(fā)病過(guò)程中,組織壞死、大量滲出和繼發(fā)感染均可使體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和釋放大量的內(nèi)源性介質(zhì)和各種細(xì)胞因子,引起機(jī)體炎癥反應(yīng)。當(dāng)這些炎性介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)后,將激活體內(nèi)其他炎性細(xì)胞,釋放更多的炎性介質(zhì),導(dǎo)致全身炎癥不斷加劇,形成了全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),造成內(nèi)環(huán)境失衡,細(xì)胞凋亡,免疫抑制和器官功能衰竭,這是造成SAP死亡的主要原因[2]。預(yù)防和治療全身炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生和發(fā)展是治療重癥胰腺炎的重要措施。在影像學(xué)的技術(shù)診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)、抗生素、抑制胰液分泌藥物和胰酶活性藥物的應(yīng)用,再加上內(nèi)鏡介入、中醫(yī)中藥、腹腔灌洗等方法的治療下,通過(guò)護(hù)理人員的密切觀察與精心護(hù)理使大多數(shù)患者度過(guò)了急性反應(yīng)期,后期出現(xiàn)繼發(fā)感染而采用手術(shù)治療的患者明顯減少?,F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    我科2007年1月~2008年12月共收住SAP患者50例,其中男34例,女16例。年齡最大74歲,最小25歲,平均年齡45.4歲。飲酒者11例,占22%;有膽道疾患者28例,占56%;暴食9例,占18%;病因不清2例,占4%。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    患者均有上腹痛或全腹痛,伴或不伴惡心嘔吐,均有上腹壓痛、反跳痛?;?yàn)血尿淀粉酶>2倍正常值。B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰周急性液體積聚28例,胰腺壞死15例。出現(xiàn)全身并發(fā)癥16例,出現(xiàn)局部并發(fā)癥11例。

    1.3 治療

    給予禁食水,胃腸減壓,靜脈補(bǔ)液,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,使用善寧或施他寧抑制胰腺分泌,使用抑制胰酶活性藥物,中藥生大黃灌腸及胃管注入,預(yù)防性使用抗生素。

    1.4 結(jié)果

    痊愈出院19例,占38%;明顯好轉(zhuǎn)17例,占34%;好轉(zhuǎn)12例,占24%;死亡2例,占4%。

    2 護(hù)理

    2.1 心理護(hù)理

    SAP起病急,死亡率高,且醫(yī)療費(fèi)用昂貴,給患者帶來(lái)很大的心理壓力,易產(chǎn)生焦慮情緒。因腹痛、腹脹、呼吸困難等,患者生活自理能力下降,各種管道如胃管、尿管都給患者帶來(lái)不適。部分患者情緒低落、缺乏治療信心,甚至不配合治療和護(hù)理。要經(jīng)常與患者談心,發(fā)現(xiàn)其存在的心理問(wèn)題,進(jìn)行心理疏導(dǎo)。給患者講述相同病情好轉(zhuǎn)的例子,必要時(shí)讓患者之間進(jìn)行溝通,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

    2.2 密切觀察病情變化,積極防治并發(fā)癥

    2.2.1 腹痛的觀察護(hù)理 SAP疼痛劇烈,呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛,常伴有惡心嘔吐,并有不同程度腹脹、腸鳴音減弱或消失,出現(xiàn)腹膜刺激癥等。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疼痛的觀察及評(píng)估,疼痛的變化往往提示病情的進(jìn)展,不容忽視[3]。

    2.2.2 全身主要器官的監(jiān)測(cè) 重癥胰腺炎容易累及的兩個(gè)系統(tǒng)是呼吸和循環(huán)系統(tǒng),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、氧飽和度及尿量的變化。在炎癥早期,尿量是反映循環(huán)狀態(tài)和腎臟灌注的有效指標(biāo)。因此,重癥胰腺炎患者一定要保留尿管,準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量,連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察尿量的變化及尿中物質(zhì)、尿比重和滲透壓的檢查,對(duì)監(jiān)測(cè)腎功能及水、電解質(zhì)平衡有重要意義[4]。

    2.2.3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 SAP患者常并發(fā)休克、酸中毒、低氧血癥及ARDS、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。因此護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、CVP、血?dú)夥治?,定時(shí)查血、尿淀粉酶,電解質(zhì),肝、腎功能,白細(xì)胞計(jì)數(shù)等,嚴(yán)密觀察患者神志、皮膚色澤、溫濕度等,出現(xiàn)異常或發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,及時(shí)處置。

    2.3 建立有效的循環(huán)通道

    建立2~3條靜脈通道,并行深靜脈穿刺置管術(shù)。及時(shí)補(bǔ)充液體是實(shí)施搶救治療的重要步驟[6]?;颊咭驀I吐、禁食水、胃腸減壓、血液滲出至腹腔、發(fā)熱,有體液不足的危險(xiǎn),部分患者可并發(fā)休克、急性腎功能不全等。入院后記錄出入液量,為抗休克治療提供依據(jù)。根據(jù)尿量情況適當(dāng)遵醫(yī)囑應(yīng)用速尿和甘露醇防止腎功能衰竭,利于腹水的消散,排出體內(nèi)的毒性物質(zhì)。SAP早期由于大量液體滲出及炎癥介癥的釋放,導(dǎo)致循環(huán)障礙和組織器官的損害,是胰腺進(jìn)行壞死和發(fā)生并發(fā)癥的重要因素。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量的情況下快速補(bǔ)充血容量,糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

    2.4 抑制胰腺分泌,減輕胰腺病變

    抑制胰腺分泌是SAP非手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)[7]。禁食及胃腸減壓是減少胰液分泌的重要措施之一,其目的在于減少食物和胃酸刺激胰液分泌,并減輕嘔吐、腹脹和腸道衰竭。重癥患者應(yīng)禁食3周以上。嚴(yán)格執(zhí)行禁食及胃腸減壓制度,并注意保持胃管的通暢和有效性,觀察引流液的顏色、量及性質(zhì),并做好患者的口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑使用抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性藥物,并注意劑量、給藥方式、副反應(yīng),了解藥物之間交叉作用,觀察藥物反應(yīng)。糾正低氧血癥,降低胃腸壓力,緩解疼痛,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。注意保持胃管通暢,密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量,并做好記錄。

    2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防治感染

    由于SAP患者長(zhǎng)期禁食、臥床,極易引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、口腔、皮膚的感染,故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持呼吸道通暢,指導(dǎo)患者有效咳嗽,防止肺部感染。保持口腔清潔,每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次,觀察口腔黏膜的變化,早期發(fā)現(xiàn)真菌感染。協(xié)助翻身、擦浴,做好頭發(fā)護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理,保持床單清潔平整,室內(nèi)空氣清新。同時(shí)防止感染是SAP非手術(shù)治療中的重要一環(huán),臨床上多主張?jiān)缙诼?lián)合應(yīng)用抗生素[8]。在使用抗生素時(shí)要熟知各類(lèi)抗生素的半衰期和組織內(nèi)有效濃度,現(xiàn)配現(xiàn)用,準(zhǔn)確掌握給藥方式、時(shí)間、滴速。

    2.6 緩解疼痛,減輕腹脹,促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)

    患者多有劇烈腹痛,因劇痛輾轉(zhuǎn)不安者防止墜床,周?chē)灰形kU(xiǎn)物品,監(jiān)護(hù)儀要固定好。協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位,減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥,并觀察效果。腹脹是SAP常見(jiàn)的癥狀之一,甚至還會(huì)導(dǎo)致腸麻痹性梗阻,可給予芒硝敷于腹部減輕腹脹,生大黃灌腸,促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),排氣、排便,保持胃腸道功能。

    2.7 營(yíng)養(yǎng)支持

    營(yíng)養(yǎng)支持可保證胰腺炎患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。SAP患者糖和蛋白質(zhì)代謝增加、脂肪代謝改變和胰島素反應(yīng)降低。營(yíng)養(yǎng)支持是重癥胰腺炎患者治療中重要的組成部分,營(yíng)養(yǎng)支持一方面可以維持足夠的營(yíng)養(yǎng),保持肝細(xì)胞功能及提高機(jī)體免疫力,有利于控制感染;另一方面適當(dāng)應(yīng)用白蛋白、血漿營(yíng)養(yǎng)支持,另外可提供抗胰酶物質(zhì),并提高血漿膠體滲透壓,促進(jìn)炎性滲出吸收。

    2.8 健康指導(dǎo)

    胰腺炎發(fā)病原因與飲食習(xí)慣、大量飲酒、暴飲暴食、膽道疾患、感染等有關(guān)[10]。胰腺炎健康指導(dǎo)應(yīng)貫穿于患者整個(gè)護(hù)理過(guò)程,直至出院。根據(jù)患者的文化程度、年齡、不同階段的健康問(wèn)題和心理狀況,從患者入院的第2~3 d開(kāi)始健康指導(dǎo)。通過(guò)口頭講解、專(zhuān)題講座、書(shū)面發(fā)放宣傳資料、黑板報(bào)、櫥窗等方式進(jìn)行宣教。指導(dǎo)內(nèi)容包括:(1)入院宣教。向患者講解病情、治療方法、各種檢查的目的及藥物知識(shí)等,取得患者的信任與配合。(2)飲食指導(dǎo)。在急性期應(yīng)禁食禁水,待腹痛癥狀緩解后再進(jìn)食,不宜食用高脂、高蛋白的食物,宜食無(wú)脂高碳水化合物的米湯、藕粉、果汁等,禁喝牛奶、豆?jié){,忌辛辣刺激性食物,忌煙酒、濃咖啡。遵從低脂流質(zhì)、低脂半流質(zhì)、低脂軟食,循序漸進(jìn)的原則。飲食不當(dāng)可導(dǎo)致胰腺炎病情的加重或復(fù)發(fā)。(3)注意休息,避免過(guò)勞,保持心情舒暢,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。急性期絕對(duì)臥床休息,待病情穩(wěn)定后適當(dāng)下床活動(dòng)[11]。(4)出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者掌握繼續(xù)治療與預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng),這對(duì)鞏固療效、提高生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率有著非常重要的意義。

    3 討論

    急性重癥胰腺炎發(fā)展迅速,進(jìn)行性發(fā)生肺、腎等多器官功能障礙,早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥,病死率高,護(hù)理工作至關(guān)重要。首先護(hù)理人員在思想上要高度重視,對(duì)患者病情作出正確評(píng)估,根據(jù)疾病的特點(diǎn),早期加強(qiáng)多器官監(jiān)測(cè),預(yù)防全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展,做好循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)及腎功能等的支持療法;其次護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握疾病的有關(guān)知識(shí),準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行治療,充分保證護(hù)理質(zhì)量;最后護(hù)理人員做好各種基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,給予恰當(dāng)?shù)男睦碇С质峭炀然颊呱年P(guān)鍵,促進(jìn)患者早日康復(fù)[12]。

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