外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管在乳腺癌化療中的應(yīng)用

穆玉霞 李 霞 崔改英 何連鎖

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管由肘窩部的外周靜脈穿刺置入，沿血管走行最終到達(dá)上腔靜脈［1］。利用PICC可以將刺激性藥物(如化療藥)或高滲大分子物質(zhì)溶液(如TPN)直接輸注在流速快、血流量大的中心靜脈，避免患者因長期靜脈治療或輸注高濃度、強(qiáng)刺激性藥物帶來的血管損害［2］，減少頻繁靜脈穿刺帶給患者的痛苦，保證靜脈治療順利進(jìn)行。

1 臨床資料

2009年8月～2011年3月，我院乳腺外科收治乳腺癌患者65例，年齡44～65歲，均在健側(cè)肘窩處置入PICC導(dǎo)管，其中左上肢32例，右上肢33例。貴要靜脈35例，肘正中靜脈13例，頭靜脈17例。置管時(shí)間在乳腺癌根治術(shù)后7～10 d、第一次化療前。操作時(shí)間大約10～40 min，術(shù)后帶管時(shí)間為3～6個(gè)月，實(shí)施化療3～6個(gè)療程。

2 PICC在乳腺癌化療中的應(yīng)用

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7% ～10%［3］，在全世界許多國家與城市，乳腺癌的發(fā)病率已躍居為女性惡性腫瘤的首位。目前，乳腺癌的治療強(qiáng)調(diào)以包括手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌、基因、中醫(yī)藥等為一體的綜合治療。其中，化療在乳腺惡性腫瘤的系統(tǒng)規(guī)范治療中是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。目前，乳腺癌患者的新輔助化療及手術(shù)后預(yù)防性或補(bǔ)救性化療，主要經(jīng)靜脈給藥途徑，一般需要4～6周或更長時(shí)間。許多化療藥物為化學(xué)及生物堿制劑，加上反復(fù)穿刺造成的機(jī)械刺激及局部藥物高濃度的刺激，導(dǎo)致給藥靜脈及鄰近組織壞死［4］。因此對乳腺癌化療患者，應(yīng)用PICC可減少頻繁穿刺所致的局部出血和感染，減少靜脈炎的發(fā)生，最大限度地減輕患者的痛苦，為患者多療程化療提供方便。PICC導(dǎo)管置入是否成功，考量的不僅是能否“穿刺置管”成功，而且還要讓患者在帶管期間無并發(fā)癥發(fā)生，是研究PICC技術(shù)課題的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。

2.1 置管前充分的準(zhǔn)備

2.1.1 穿刺血管條件的評估 行PICC術(shù)的化療患者，需對置管前患者局部血管解剖分布狀況篩選，根據(jù)評估結(jié)果，采用盲塞法、超聲引導(dǎo)下“間接法”或“直接法”，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管置入個(gè)體化。

2.1.2 PICC置管的禁忌證 預(yù)穿刺部位有感染或損傷、上腔靜脈壓迫綜合征、上肢或胸部接受過放射治療、靜脈血栓形成史、血管外科史、嚴(yán)重的出血性疾病、乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)靜脈禁忌行PICC［5］。嚴(yán)重浮腫、血管條件差需選擇合適型號的導(dǎo)管，必要時(shí)應(yīng)用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在超聲引導(dǎo)直視下穿刺置入PICC導(dǎo)管。

2.1.3 置管前的心理準(zhǔn)備 根據(jù)患者的生活背景、性格特點(diǎn)及心理承受度，適時(shí)做好PICC術(shù)前的心理護(hù)理［6］，耐心詳細(xì)地向患者介紹實(shí)施方案及注意事項(xiàng)，解除患者的顧慮，取得患者信任，達(dá)到患者配合。我們的具體做法是:(1)圖文并茂為患者講解有關(guān)PICC知識、置管的必要性［7］、操作的具體方式方法。(2)介紹患者與已經(jīng)接受PICC術(shù)的化療患者認(rèn)識溝通，從而打消疑慮。

2.2 置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程

2.2.1 穿刺前準(zhǔn)備 由醫(yī)師開具醫(yī)囑，告知實(shí)施PICC的目的、導(dǎo)管的種類、價(jià)格、穿刺的風(fēng)險(xiǎn)及穿刺后可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書，并準(zhǔn)備好穿刺所需的物品。

2.2.2 穿刺點(diǎn)的選擇 選擇好血管是置管成功的前提，常規(guī)情況下，選擇乳腺癌患者健側(cè)的上肢淺靜脈實(shí)施PICC(保乳術(shù)者例外)，患者肘部的貴要靜脈為PICC首選，其次是肘正中靜脈、頭靜脈［8］。穿刺點(diǎn)常規(guī)選擇在肘窩部位，并根據(jù)患者解剖位置的測量結(jié)果決定導(dǎo)管的長度，以保證導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。若患者行雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)，或上肢PICC操作失敗，可選擇經(jīng)鎖骨下靜脈或頸外靜脈置管(CVC)留置進(jìn)行化療。

2.2.3 置管過程中，嚴(yán)格無菌操作和正壓封管 在置管操作過程中，特別強(qiáng)調(diào)無菌操作，穿刺點(diǎn)皮膚消毒可使用乙醇、氯

己定、絡(luò)合碘、碘酊，根據(jù)各種消毒劑的作用原理，單獨(dú)或合并使用。無菌防護(hù)措施的應(yīng)用，包括帽子、口罩、無菌衣、無菌手套、無菌手術(shù)巾等都能降低感染的發(fā)生，并重視患者的防護(hù)。置管成功后立即采用生理鹽水和50～100 U肝素鈉鹽水脈沖式正壓封管［9］。置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸。嚴(yán)格執(zhí)行系列操作程序能有效預(yù)防導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 置管后對PICC護(hù)理中的要求

2.3.1 置管后24 h內(nèi)的護(hù)理 要求護(hù)士30 min至少到患者床頭巡查1次，隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無變紅、滲漏或水腫，觸摸穿刺點(diǎn)有無疼痛和硬結(jié)及體溫的變化。限制臂部活動(dòng)，抬高肢體15°～30°，并避免做屈肘動(dòng)作。更換無菌透明貼膜。置管后建立PICC護(hù)理觀察記錄表，責(zé)任護(hù)士、值班護(hù)士定期巡視患者并記錄，科室隨時(shí)檢查護(hù)理記錄。

2.3.2 置管24 h后的護(hù)理 每周更換1～2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染(或疑被污染)、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換［4］。每1～2周更換無針正壓接頭1次，如輸血或TPN的情況下，每24 h更換1次;每天應(yīng)觀察并記錄導(dǎo)管的情況，穿刺點(diǎn)是否有紅腫、脹痛及分泌物，帶管肢體是否有紅腫、脹痛及臂圍、導(dǎo)管固定的是否牢固等情況，測量患者的體溫及體內(nèi)導(dǎo)管的長度［10］;觀察患者有無機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，如出現(xiàn)沿靜脈走行的發(fā)紅、疼痛、腫脹，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變時(shí)，可用紫外線治療儀治療，或在腫脹部位給予如意金黃散外敷，每日1～2次，或采取熱敷后涂抹非甾體抗炎藥膏，每日3～4次，在患者體溫升高時(shí)合并使用抗生素。每天輸液完畢常規(guī)要用0.9%的鹽水10 ml沖管，100 U/ml肝素鈉鹽水3 ml脈沖式正壓沖管和封管，特殊情況應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管類型、輸入液體及患者情況進(jìn)行選擇。輸入血液制品、TPN、脂肪乳等液體后立即用0.9%的鹽水20 ml沖管后輸入其他液體。在患者帶管過程中進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對高度懷疑有置管異常情況發(fā)生者，及時(shí)上報(bào)PICC治療小組成員，小組成員及時(shí)給出護(hù)理意見或會診后制定PICC護(hù)理措施，提出專項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容，傳達(dá)給每一位值班護(hù)士，并寫出特殊觀察記錄。

2.3.3 帶管出院時(shí)護(hù)理 出院之前，本科室護(hù)士長及其業(yè)務(wù)骨干都與患者及其家屬進(jìn)行一次例會，著重對其進(jìn)行置管維護(hù)方面注意事項(xiàng)的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。要向患者和家屬詳細(xì)講解回家的注意事項(xiàng)，囑其定期返院做維護(hù)。指導(dǎo)患者帶管出院后使用彈力襪套以保護(hù)導(dǎo)管的方法;警示患者帶管的上肢勿負(fù)重(舉重，提重物等)，避免游泳、水上作業(yè)等水中運(yùn)動(dòng)，沖澡時(shí)用薄膜包好，勿弄濕敷料，否則及時(shí)更換。教會患者自我觀察穿刺點(diǎn)情況，如有紅腫熱痛就應(yīng)及時(shí)就診，避免在睡夢中將導(dǎo)管部分抓出，如出現(xiàn)貼膜卷曲、松動(dòng)，進(jìn)行簡單固定后立即到醫(yī)院處理。

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