1例氣管異物并發(fā)嚴重皮下及縱隔氣腫患兒的圍手術(shù)期護理

呂巧英 于守麗 宋瑞英 劉先娟 李曙華

氣管異物是嬰幼兒最兇險的急癥之一［1］，多發(fā)生于5歲以下兒童，其并發(fā)癥較多，但以皮下氣腫和縱隔氣腫危險性較大，其特點是病情發(fā)展快，往往會引起呼吸、循環(huán)衰竭，發(fā)病率為0.4%，可發(fā)生于異物嗆入時或幾天后，還可發(fā)生于手術(shù)中、手術(shù)后［2］，若治療不及時，常危及患兒生命。我院于2008年7月收治1例氣管異物并發(fā)嚴重皮下氣腫、縱隔氣腫、肺氣腫患兒，經(jīng)及時搶救，轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，1歲7個月，因進食花生米后嗆咳20余天，頸部腫脹1 d余，于2008年7月7日入院?；純?0 d前因進食花生米后出現(xiàn)嗆咳，咳出少許花生米，家長未予重視，5 d后出現(xiàn)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\所給予抗炎治療，3 d后體溫恢復(fù)正常。6 d前無明顯誘因又出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽，無明顯呼吸困難，在當(dāng)?shù)卦\所給予抗炎治療3 d，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予抗炎治療2 d，癥狀無改善。1 d前發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，來我院。入院時體溫38.2℃，脈搏120次/min，呼吸25次/min，患兒神志清，精神狀態(tài)一般，口唇無發(fā)紺，雙側(cè)頸部及前部可觸及皮下氣腫，氣管居中。右側(cè)呼吸音略低，左側(cè)弱。急診查胸片提示:左肺改變考慮肺氣腫，左下肺炎，不除外異物可能;頸部軟組織積氣。急請胸外科會診后急查胸部CT提示:頸部軟組織積氣，縱隔氣腫，左肺氣腫，左肺下葉團片高密度影。于7月8日行肺、氣管三維重建提示:縱隔右移，上縱隔及頸部皮下氣腫，左肺下葉支氣管異物伴阻塞性肺炎，阻塞性肺氣腫。于7月9日14:00在全麻下行支氣管鏡檢查術(shù)+異物取出術(shù)，術(shù)中取出1/2大花生米，術(shù)后患兒恢復(fù)順利，于2008年7月14日出院。

2 術(shù)前護理

2.1 嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征

患兒入院后安排在便于觀察和搶救的房間。皮下氣腫患兒面部、頸部、胸部、腹部、甚至陰囊均可出現(xiàn)腫脹，觸及有捻發(fā)感。為便于觀察，將氣腫范圍予以標(biāo)記，每2～4 h觀察1次。縱隔氣腫最嚴重并發(fā)癥就是大量積氣壓迫心包和上、下腔靜脈，阻礙靜脈回流，引起循環(huán)衰竭。入院后保持病室及患兒安靜，避免哭鬧，防止加重心肺負擔(dān)，導(dǎo)致缺氧和心衰，密切觀察患兒有無呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、拒食、哭鬧不止等情況，并行心電監(jiān)護及血氧飽和度、呼吸監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常變化及時通知醫(yī)師處理。

2.2 氧氣吸入，保持呼吸通暢

吸氧是糾正缺氧，減輕呼吸困難的重要措施，同時可降低肺泡及毛細血管內(nèi)的氧分壓，加快皮下和縱隔內(nèi)氣體的吸收。一般主張高濃度面罩吸氧，氧流量以6～8 L/min為宜。本例患兒入院后及時清除患兒口腔內(nèi)分泌物，防止窒息，并予面罩吸氧，6 L/min，但患兒拒絕吸氧，并不停哭鬧，為避免加重病情，暫停吸氧，選擇在患兒睡眠過程中給予氧療，床邊監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度的變化。氧療過程中密切觀察呼吸頻率、深度，有無發(fā)紺，是否有CO2潴留等改變;同時警惕氧中毒的發(fā)生，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、進行性呼吸困難等。

2.3 肺部感染的護理

本例患兒入院時已有肺部感染，入院后保持患兒病室整潔、安靜，保持室溫在18～22℃、相對濕度在50% ～60%，每日定時開窗通風(fēng)(忌對流風(fēng))。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測體溫的變化。

2.4 心理護理

本患兒由于氣促、對醫(yī)院的陌生感等因素導(dǎo)致其精神緊張、恐懼、煩躁不安，特別是氣腫向頸部皮下擴散，使該處皮膚腫脹，患兒哭鬧不止，患兒家屬則心急如焚、自責(zé)、不知所措，擔(dān)心危及患兒生命。護理人員應(yīng)耐心地向家屬說明病情，同時告知家屬的不良情緒會對患兒造成不良的心理影響，安慰和穩(wěn)定其情緒，主動溝通，及時解答疑問，告知治療方案，說明手術(shù)的風(fēng)險，以取得充分的理解與配合。護理人員主動從生活上及心理上接近、安慰患兒，減少不必要的刺激，采用各種方式與患兒溝通，使其消除陌生感及恐懼心理，增強安全感與信任感。在治療的同時可用錄音機給患兒放兒歌和故事磁帶或讓患兒熟悉的小玩伴陪同玩耍，盡量讓患兒放松。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備

盡量使患兒保持立位或半臥位，不宜平放，以免因異物活動卡在聲門導(dǎo)致突然窒息。氣管異物的患兒，尤其是嬰幼兒病情變化迅速，隨時可能發(fā)生呼吸困難或窒息［3］。故患兒床邊須備氣管切開包、檢查燈、中心吸引裝置等常規(guī)搶救物品和藥品。病情嚴重、呼吸極度困難時可先行氣管切開術(shù)，以免發(fā)生窒息。

3 術(shù)后護理

3.1 病情觀察

嚴密觀察呼吸、脈搏、體溫的變化，并進行床邊心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血氧飽和度的變化，血氧飽和度維持在95%以上。注意有無口唇發(fā)紺、呼吸困難等缺氧癥狀，及時向術(shù)者了解手術(shù)經(jīng)過:取出異物是否完整，異物的性質(zhì)、形狀、數(shù)量，術(shù)中病情變化等。每2～4 h觀察1次術(shù)前氣腫范圍并標(biāo)記，了解氣腫發(fā)展情況和治療的效果。嚴密觀察呼吸節(jié)律，有無口唇發(fā)紺、鼻翼扇動、缺氧或呼吸困難體征，有無煩躁、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、出冷汗、三凹征等縱膈氣腫、氣胸癥狀，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)師，同時遵醫(yī)囑處理。

3.2 體位

麻醉未清醒者取去枕平臥位，頭側(cè)向一邊，防止誤吸;清醒后可取半坡臥位，若患兒哭鬧不安，可讓家屬懷抱患兒呈半坡位，輕拍背部使其安靜，減少耗氧。術(shù)后患兒易躁動，要注意安全，防止墜床等意外發(fā)生。

3.3 呼吸道管理

本例患兒術(shù)后給予氧霧化吸入，每天2次。常用生理鹽水2 ml+糜蛋白酶4 000 IU+地塞米松0.1～0.2 mg/kg或生理鹽水2 ml+普米克令舒1～2 ml。霧化吸入后輔以拍背，可以使稀釋的痰液借助外力作用從粘附氣管、支氣管壁上脫落，從而排出體外。操作方法:患兒取坐位或豎直抱于胸前，操作者面對患兒，手掌呈半握空杯狀，利用腕部力量，按自下而上、由外向內(nèi)，有節(jié)律地叩擊患兒背部，每次1～3 min，同時觀察患兒面色、呼吸情況。

3.4 飲食護理

患兒因咳嗽、氣促、發(fā)熱等消耗大量體能，應(yīng)及時給予營養(yǎng)補充。術(shù)后當(dāng)日給予禁食水，予靜脈營養(yǎng)支持，因患兒數(shù)天未經(jīng)口進食，又無自控能力，故應(yīng)囑咐家屬及同病室室友盡量不在患兒面前進食，以免誘其哭鬧。術(shù)后第1 d給予流質(zhì)飲食，進食速度宜緩慢，少量多餐，逐步過渡到半流質(zhì)、普食，并注意高蛋白、維生素、易消化飲食;同時加強口腔護理，注意保持口腔清潔。

3.5 加強健康教育

氣管異物的唯一方法是取出異物［4］。由于小兒的咳嗽反射及喉頭保護性反射尚不成熟，當(dāng)小兒進食或口含物品玩耍、哭鬧、嬉笑、跑跳時容易將異物吸入氣管、支氣管或其深部，形成氣管異物。在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的今天，健康教育成為護理人員不可推卸的職責(zé)，氣道內(nèi)吸入異物作為小兒意外的一種，是完全可以預(yù)防的，預(yù)防氣管異物的關(guān)鍵在家長。所以有必要對患兒的家長做仔細的宣教:不要給磨牙未出齊嬰幼兒吃硬的不易咀嚼的食物如花生、瓜籽、豆類及其他帶核的食物，且小嬰兒吃的食物要與大人分開配置，并擺放在小兒不易拿到的位置，以免小孩拿取自行進食。家長要時刻注意一些細小的環(huán)節(jié)，如在小兒吃東西時要避免其哭鬧、跑跳;進食時要囑小兒細嚼慢咽;如給小兒吃花生、瓜子等不易嚼碎的食物時，要先研碎;不要強行給小兒喂藥丸或藥片。此外，在小兒活動范圍內(nèi)應(yīng)避免存放小物品，以防發(fā)生意外。學(xué)齡前兒童，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，不要將筆套等學(xué)習(xí)用品含于口中。勿將小兒玩具含于口中玩耍，口腔內(nèi)若有異物應(yīng)勸說和誘導(dǎo)讓其吐出，不可急于從口中挖出或責(zé)罵?？刹扇≌娼逃?，如講故事、看電視、聽廣播、讀報紙等形式，讓其明白吃飯時說話、口含東西的危險性。護理人員可通過各種渠道，運用各種形式廣泛深入地在社區(qū)、家庭、幼兒園對家長、老師及監(jiān)護人開展預(yù)防兒童意外傷害的有關(guān)知識宣教工作，減少氣管異物的發(fā)生。

4 小結(jié)

氣管異物伴縱隔皮下氣腫少見，本例可能由于異物阻塞氣道導(dǎo)致左肺氣腫，于劇烈咳嗽后導(dǎo)致肺泡破裂，氣體沿血管外結(jié)締組織進入縱隔及頸部軟組織皮下，產(chǎn)生縱隔及皮下氣腫。本例從異物吸入到入院長達20余天，異物刺激出現(xiàn)下呼吸道感染。由于異物吸入史明確，加之肺、氣管三維重建技術(shù)的應(yīng)用，明確異物存留，取出后痊愈。

［1］ 王國英.硬支氣管鏡下兒童氣管異物取出術(shù)的圍手術(shù)期護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(10):55.

［2］ 張亞梅，張振英.特殊類型的小兒氣管支氣管異物的處理［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36(3):231 －234.

［3］ body aspiration in infancy and childhood.A life－ threatening problem［J］.Turk J Pediatr，1997，39:353 －362.

［4］ 秦運梅.支氣管內(nèi)鏡視頻監(jiān)視下小兒氣管異物取出術(shù)260例護理配合［J］.齊魯護理雜志，2010，16(4):63.