成人心肺腦復(fù)蘇護(hù)理進(jìn)展

童小梨

心肺腦復(fù)蘇(cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)是搶救心跳呼吸驟停患者的有效復(fù)蘇技術(shù)。它是指當(dāng)任何原因引起的呼吸和心跳驟停時(shí),在體外所實(shí)施的基本急救操作和措施。它能保護(hù)和恢復(fù)大腦功能,應(yīng)用心肺腦復(fù)蘇后的患者能維持較好的心、肺、腦功能,并能有較長的生存時(shí)間[1]。人工呼吸、胸外按壓、體外除顫被稱為現(xiàn)代心肺復(fù)蘇組成的三大要素[2]。由于心肺復(fù)蘇的最終目的在于腦復(fù)蘇,故醫(yī)護(hù)人員逐漸把心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)擴(kuò)展為 CPCR。20世紀(jì)80年代以來,以基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)、高級(jí)生命支持(advanced life support,ALS)和持續(xù)生命支持(prolonged life support,PLS)3期緊密相聯(lián)系,相互制約的CPCR全過程已被廣泛采用[3]?，F(xiàn)對 CPCR的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 重視“生存鏈”,掌控 CPCR的最佳時(shí)機(jī)

《2010美國心臟協(xié)會(huì)心臟復(fù)蘇及心血管急救指南》中成人“生存鏈”由 5個(gè)環(huán)節(jié)組成,即立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)(emergency medical services system,EMSS);盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR),著重于胸外按壓;快速除顫;有效的高級(jí)生命支持(ALS);綜合的心臟驟停后治療。

1.1 識(shí)別心臟驟停及啟動(dòng)EMSS

對于心跳呼吸驟停后能否迅速進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)和復(fù)蘇成功,取決于目擊者能否快速準(zhǔn)確地作出判斷[4]。《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中指出,非專業(yè)施救者只需確定傷者無反應(yīng)沒有呼吸或不能正常呼吸(僅僅是喘息),即可作出心跳呼吸驟停的判斷,并立即施行胸外心臟按壓。醫(yī)護(hù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸(無呼吸或僅僅是喘息),該人員應(yīng)啟動(dòng) EMSS,并找到自動(dòng)體外心臟除顫器(AED)或由其他人員尋找,醫(yī)護(hù)人員檢查脈搏不應(yīng)超過 10 s,10 s內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏,并開始心肺復(fù)蘇并使用 AED,新指南中取消了原 CPR中的“看、聽和感覺呼吸”,為盡快識(shí)別心跳驟停節(jié)約了時(shí)間。

1.2 心肺復(fù)蘇

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感,傷者心跳停止 20～30 s后,腦細(xì)胞活動(dòng)消失,4～6min后傷者腦細(xì)胞即可發(fā)生不可逆的病理性損害[5],所以 CPCR越早越好,最好在 4 min內(nèi)進(jìn)行。傳統(tǒng)的 CPR搶救程序?yàn)?A-B-C順序,即開放氣道(airway)、人工呼吸(breathing)和胸外按壓(cardiac compress)?！?010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》把成人的基礎(chǔ)生命支持程序更改為 C-A-B(即胸外按壓、開放氣道、人工呼吸)。心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對所有學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn),但參與制定新指南的人員及相關(guān)專家一致認(rèn)為付出努力是值得的。理由:絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上,而在各年齡段的患者中,發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者心臟驟停,而且初始心律是心室顫動(dòng)(VF)或無脈性室性心動(dòng)過速(VT)。在這些患者中,基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C程序中當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對口人工呼吸,尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中,胸外按壓往往會(huì)被延誤。在臨床中發(fā)現(xiàn),患者心跳驟停時(shí),易發(fā)生瀕死喘息,即心跳驟停時(shí),在缺乏外部通氣情況下的一種自主性復(fù)蘇反應(yīng)。在CPR最初的8min內(nèi)胸外按壓和自主氣喘產(chǎn)生的潮氣量已足以將動(dòng)脈血?dú)饩S持在較高的水平。對于非心源性或推測為非心源性心臟驟停的傷者如淹溺、藥物過量、呼吸道梗阻,這時(shí)人工呼吸又是暫時(shí)緩解缺氧、窒息的重要手段。(1)胸外心臟按壓。根據(jù)胸泵學(xué)說或心泵學(xué)說,增加壓迫強(qiáng)度、時(shí)間和次數(shù),可增加器官的血流量,提高搶救效果,近年主張按壓頻率每分鐘至少 100次,按壓幅度使胸廓至少下陷 5 cm,保證每次按壓后胸廓充分回彈,醫(yī)務(wù)人員每 2min交換 1次按壓職責(zé),盡可能的減少按壓中斷,控制在 10 s內(nèi)。(2)呼吸道管理。在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)培訓(xùn)操作不熟練的情況下,僅做單純的胸外按壓,因?yàn)樵谶M(jìn)行胸外按壓時(shí)對胸腔產(chǎn)生的壓力,也有可能將異物排出[6]。所以,施救者只有看見傷者口腔內(nèi)有異物或在CPR過程中發(fā)現(xiàn)呼吸道不暢時(shí)才清除呼吸道梗阻。(3)人工通氣。打開氣道的方法:仰頭提頦法(醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷時(shí)推舉下頜法)?？趯谌斯ず粑鞘走x的通氣方法,條件允許的情況下可使用口咽吹氣管、呼吸氣囊等,吹氣要見明顯的胸廓隆起。

1.3 及早電除顫

高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。電除顫已成為基礎(chǔ)生命支持的重要措施,如在心跳停止 1min內(nèi)成功除顫,存活率達(dá) 90%,一般要求院外5m in,院內(nèi) 3min內(nèi)心臟除顫[7]。每延長電除顫時(shí)間 1min,復(fù)蘇的成功率將下降 7%～10%[8]心肺腦復(fù)蘇的成功率可行盲目除顫,并主張盡早監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)不同類型的心律失常。若傷者心電機(jī)械分離或心室停頓,嚴(yán)禁除顫。因?yàn)榇藭r(shí)除顫可引起副交感神經(jīng)介質(zhì)釋放,從而減少心肺復(fù)蘇的成功率[9]。若單次電擊不成功,不建議連續(xù)電擊,應(yīng)立即CPR,后續(xù)電擊能量至少為首次電擊能量。

1.4 有效的高級(jí)生命支持

有效的高級(jí)生命支持(ALS),包括在繼續(xù)進(jìn)行 CPR的同時(shí),應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)維持有效的通氣以及血液循環(huán),如心電監(jiān)護(hù)、識(shí)別及治療心律失常、建立有效的靜脈通路、使用藥物等多種措施。心肺復(fù)蘇后患者的機(jī)體會(huì)發(fā)生很大變化,要及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時(shí)的各種并發(fā)癥,如肋骨骨折、氣胸、腹內(nèi)臟器損害等。

2 復(fù)蘇后綜合治療

2.1 腦復(fù)蘇

在心肺復(fù)蘇后存活的患者中,80%都經(jīng)歷不同時(shí)間的昏迷,其中 40%的患者進(jìn)入持續(xù)植物狀態(tài),80%的患者在一年內(nèi)死亡[10],腦功能完全恢復(fù)的很少見。美國心臟協(xié)會(huì)在高級(jí)生命指南中規(guī)定:所有復(fù)蘇的首要目標(biāo)是健康的大腦[11],復(fù)蘇后的腦保護(hù)治療尤為重要。亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害,而且低溫治療開始的越早,再灌注持續(xù)時(shí)間越長,低溫保護(hù)作用就越明顯、越持久[12]。心臟按壓的同時(shí),傷者頭部常予以冰帽或冰枕降溫,體表大血管處冰敷,并配以人工冬眠等治療。傷者的體溫一般降至 32～34℃,且持續(xù) 12～24 h。低溫可降低傷者腦組織耗氧量,減慢缺氧時(shí) ATP消耗,從而能有效避免乳酸血癥的發(fā)生,除了亞低溫治療外,其他降低顱內(nèi)壓(甘露醇等)和神經(jīng)保護(hù)(鈣離子拮抗劑、谷胱甘肽、神經(jīng)節(jié)苷酯等)治療已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 重癥監(jiān)護(hù)

首先是循環(huán)功能監(jiān)護(hù),包括血壓、心率、心電圖、中心靜脈壓的監(jiān)測[13]。其次是呼吸功能監(jiān)測,給予氧氣吸入,在自主循環(huán)恢復(fù)后,應(yīng)該將吸氧濃度調(diào)整到需要的最低濃度,以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度≥94%,目的是避免組織內(nèi)氧過多,并確保輸送足夠的氧。再次是腦功能監(jiān)測,恢復(fù)腦血流和腦氧供需平衡是CPCR的關(guān)鍵,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及抽搐情況,定期做腦電圖,早期發(fā)現(xiàn)和防止腦死亡。

2.3 給藥途徑

目前靜脈已作為復(fù)蘇給藥的最佳途徑。CPCR患者靜脈給藥途徑依次為:中心靜脈、肘窩靜脈或頸外靜脈、腕或手背靜脈及下肢靜脈[14]。護(hù)士必須在 3m in內(nèi)開放兩條靜脈。淺靜脈留置針操作簡便,輸液快速,作為一項(xiàng)新護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于臨床,現(xiàn)已成為CPCR處理時(shí)開放靜脈的首選措施。

2.4 預(yù)防院內(nèi)感染

經(jīng) CPCR救治患者,各種介入性導(dǎo)管多,由于患者病情重,自身抵抗力差,易發(fā)生院內(nèi)感染。因此要注意預(yù)防院內(nèi)感染,嚴(yán)格消毒隔離制度,嚴(yán)格無菌操作,使院內(nèi)感染可能性降至最低。

3 小 結(jié)

作為醫(yī)護(hù)人員,必須不斷更新知識(shí),在 CPCR過程中,應(yīng)快速作出判斷,及時(shí)胸外按壓和電除顫。現(xiàn)在心肺復(fù)蘇時(shí)越來越強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)場救助者”的反應(yīng)和 CPR急救技能[15]。CPCR時(shí)應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式展開工作,靈活掌握和選擇 CPCR方案,分工明確,有條不紊,為搶救患者爭取時(shí)間,同時(shí)作為醫(yī)護(hù)人員要大力普及CPCR知識(shí),使更多人掌握 CPCR基本操作,并積極參與到心跳呼吸驟停患者的搶救中,提高互救意識(shí)和能力,從而提高全民的急救素質(zhì)。

[1] 崔乃杰,劉 冰主編.心肺腦復(fù)蘇術(shù)[M].天津:天津科技翻譯公司,1993:629.

[2] Vincent R.General Cardiolog Resuscitation[J].Heart,2003,89(6):673-680.

[3] 李百強(qiáng),孫海晨,錢曉明,等.不同指南指導(dǎo)下成功心肺腦復(fù)蘇49例回顧分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(12):761-763.

[4] Pearn JH.Successful cardiopulmonary resuscitation out-come reviews[J].Resuscitation,2000,47(3):311-316.

[5] 尤黎明,吳 瑛主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:141-142.

[6] 陳永強(qiáng).心肺腦復(fù)蘇指南概要[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(7):555-558.

[7] 肖愛軍.心肺腦復(fù)蘇流程的護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(11):23-24.

[8] 何 慶,萬 智,汪 林.兩種不同復(fù)蘇方法對院前心搏驟?；颊叱跗趶?fù)蘇效果的隨機(jī)對照研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(5):292-294.

[9] 曹 華,廖崇光,陳道中,等.圍手術(shù)期心搏驟停復(fù)蘇成功 43例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(6):401-402.

[10] Madlc.Improved outcome prediction in unconscious cardiac arrest survivors with sensory evolced.Potentials compared with clinical asseasment[J].Crit Care Med,2000,28:721-726.

[11] 王 曼,刑箐摘,李燕校.心臟驟停對大腦的影響[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊,2004,23(6):256-258.

[12] Abella Bs,zhao D,Alvarado J,et al.Intra-arrest cooling improves outcomes in amurine cardiac arrestmodel[J].Circulation,2004,109(22):2786-2791.

[13] 王秀梅,張秋萍.心肺腦復(fù)蘇現(xiàn)狀綜述[J].現(xiàn)代護(hù)理,2001,7(2):53-54.

[14] 李 玟.護(hù)士在心肺腦復(fù)蘇配合中應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2001,10(6):416.

[15] 馮 庚主編.院前急救與預(yù)案[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005:133.